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EthambutolDie Tuberkulose (kurz TBC oder Tbc, früher auch die Schwindsucht oder der MorbusKoch, umgangssprachlich ?die Motten?) ist eine Infektionskrankheit. Die TBC führt die Statistikder tödlichen Infektionskrankheiten an und die WHOschätzt, dass in den nächsten zehn Jahren 30 Millionen Todesfälle eintreten werden. In Deutschlandsowie in vielen anderen Ländern unterliegt die Tuberkulose der Meldepflicht. Die Erreger der Tuberkulose sind Bakteriendes Mycobacterium tuberculosis complex mit der namensgebenden und bedeutendsten Art Mycobacterium tuberculosis. Nur etwa 5-10% der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkrankt an Tuberkulose, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem Immunsystem. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektionvon erkrankten Menschen in der Umgebung. Sind Keime im Auswurf (Sputum) nachweisbar, spricht man von "offener TBC". Durch Husten entsteht dann ein infektiöses Aerosol, wobei die Erreger stundenlang in der Raumluft verbleiben. Da Rinderebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war früher nicht-pasteurisierteMilcheine verbreitete Infektionsquelle. Wegen der Übertragbarkeit von Tieren auf Menschen zählt die TBC zu den Zoonosen. Etwa ein Drittel der Weltbevölkerungist mit TBC infiziert und jede Sekunde kommt ein weiterer Fall hinzu. Etwa acht Millionen Menschen erkranken und etwa zwei Millionen sterben an der Erkrankung pro Jahr, häufig aufgrund unzureichender Behandlungsmöglichkeiten, da die Therapie teure Antibiotika erfordert und langwierig ist: Sie lässt sich bei den gesellschaftlichen/sozialen Lebensumständen der Betroffenen oft nicht durchführen. Auch sind in vielen betroffenen Regionen die zur Diagnose und Behandlung notwendigen Laboratorien nicht vorhanden. Besonders in Osteuropa ist durch Armut und den Niedergang des Gesundheitswesenseine besorgniserregende Zunahme der Tbc zu verzeichnen, vor allem auch mit multiresistentenErregerstämmen. Solche medikamentenresistente Tuberkulosestämme sind auch weltweit immer häufiger Ursache der Erkrankung. Besonders problematisch ist eine Tbc-Infektion bei HIV-Infizierten mit manifestem AIDS: Die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer TB-Erkrankung erhöht sich um ein Vielfaches, wenn eine HIV-Infektion vorliegt. Allerdings führt das durch HIV geschwächte Immunsystem bei einer TBC-Routineuntersuchungoft zu negativen Ergebnissen, obwohl die Krankheit vorliegt (siehe auch Fehler 1. und 2. Art). Bei diesen Hauttests (Tuberkulin-Test, Tine-Test) wird die immunologische Reaktion auf Erregerbestandteile geprüft, die durch AIDS gehemmt ist. Der Verlauf der TBC ist dann erheblich beschleunigt. In armen Ländern gilt TBC als Zeichen des Ausbruchs von AIDS und führt bei der Mehrheit aller HIV-Erkrankten zum Tod. Die WHOfordert und fördert daher eine weltweite Koordination der TBC- und AIDS-Forschung. TBC ist eine der ältesten Plagen der Menschheit und auch ein Indikatorfür die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft, da sie durch eine gute Ernährungund ausreichende hygienischeVerhältnisse auch ohne spezielle medizinischeMaßnahmen zurückgedrängt werden kann.
Das BakteriumBild:Tuberkulose säurefeste Stäbchen.jpg Die säurefesten Stäbchen in Ziehl-Neelsen-Färbungsind mit einem Pfeil markiert. Mycobacterium tuberculosis ist in der Lage, schwachen Desinfektionsmittelnzu widerstehen. Der mikroskopischeNachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als ?säurefestes Stäbchen? bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopieund durch die Auramin-Rhodamin-Färbung. Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die teilweise der Tuberkulose sehr ähnliche klinische Beschwerden verursachen können: M. bovis, M. africanum, M. kansasii, M. microti und M. avium. Die ersten zwei Erreger sind selten, der dritte und vierte verursachen in der Regel keine menschliche Infektion. Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedi, M. capraeund der Impfstamm M. bovis BCGwerden zusammengefasst als Mycobacterium tuberculosis complex. GeschichteTuberkulose ist seit dem Altertum bekannt. Skelettüberreste von prähistorischen Menschen (4000 v. Chr.) zeigten Spuren der Krankheit. Tuberkulöse Zerstörung wurde auch in Knochen ägyptischer Mumien von 3000-2400 v. Chr. gefunden. Es gab Hinweise auf Tuberkulose in Indien und Amerika um 2000 v. Chr. Um 460 v. Chr. kennzeichnete HippokratesPhthisis (griech.?????? = Schwund) als die weitestverbreitete Krankheit aller Zeiten, die fast immer tödlich war. Wegen der Vielzahl ihrer Symptome wurde die Krankheit bis in die 1820er Jahre nicht als einheitliche Krankheit erkannt und erst 1839von Johann Lukas Schönlein?Tuberkulose? genannt. Das Bakterium Mycobacterium tuberculosiswurde am 24. März1882durch Robert Kochbeschrieben. Er erhielt 1905 für diese Entdeckung den Nobelpreisin Physiologie(Medizin). Koch glaubte nicht, dass sich die bovineund menschliche Tuberkulose ähnlich waren, was die Erkennung infizierter Milch als Quelle der Erkrankung verzögerte. Später wurde diese Quelle durch Pasteurisierungbeseitigt. Koch benannte 1890einen Glycerin-Extrakt der Tuberkelbazillen als ?Hilfsmittel? zur Erkennung der Tuberkulose und nannte ihn Tuberkulin. Es war nicht wirkungsvoll, aber wurde später von Pirquetfür einen Test der latenten Tuberkulose angepasst. Der erste echte Erfolg bei Immunisierung gegen Tuberkulose wurde von Albert Calmetteund Camille Guerin1906mit ihrem BCG-Impfstoff erreicht. Es wurde zuerst am 18. Juli1921in Frankreich am Menschen angewendet. Nationalistische Strömungen verhinderten den weitverbreiteten Gebrauch bis nach den Zweiten Weltkrieg. Tuberkulose verursachte im 19. und frühen 20. Jahrhundert allgemeines Interesse als die endemische Krankheit der städtischen Armen. 1815war in England einer von vier Todesfällen und 1918ein Sechstel der Todesfälle in Frankreich durch Tuberkulose verursacht. Das erste Tuberkulose-Sanatorium wurde 1859in Polen geöffnet; später 1885in den Vereinigten Staaten. Nach der Erkennung der Krankheit als ansteckend wurde die Tuberkulose in 1880ern eine meldepflichtige Krankheit in Großbritannien. Es gab die Kampagnen zum Vermeiden des Ausspuckens auf öffentlichen Plätzen und die angesteckten Armen wurden ?angeregt?, in Sanatorien zu gehen, die eher Gefängnissen ähnelten. Trotz des behaupteten Nutzens der Frischluft und der Arbeit im Sanatorium verstarben 75% der Insassen innerhalb von fünf Jahren (1908). In Europa verursachte die Tuberkulose 1850500 von 100.000 und 195050 von 100.000 Todesfällen. Verbesserungen im öffentlichen Gesundheitswesen verringerten Zahl der Erkrankungen schon vor Einführung von Antibiotika. 1946mit der Entwicklung des AntibiotikumsStreptomycinwurde neben der Prävention die aktive Behandlung möglich. Davor war nur die chirurgische Behandlung bekannt, insbesondere die Pneumothorax-Technik. Dabei wurde ein betroffener Lungenflügel künstlich kollabiert um die Lunge zum Stillstand und zu Ausheilung der Veränderungen zu veranlassen. Diese Technik war aber von wenig Nutzen und wurde nach 1946nach und nach eingestellt. Hoffnungen, dass die Krankheit vollständig beseitigt werden könnte, sind seit dem Auftreten von antibiotikaresistenten Stämmen in den achtziger Jahren zerstört worden. So gab es um 195550.000 Tuberkulose-Fälle in Großbritannien. 1987waren es 5.500, aber im Jahre 2001wieder über 7.000 bestätigte Fälle. Wegen der Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens in New York in den siebziger Jahren gab es ein Wiederaufleben in den achtziger Jahren. Die Zahl derer, die ihre Medikamente nicht einnehmen konnten, war hoch. New York musste mit mehr als 20.000 ?nicht notwendigen? Tuberkulose-Patienten mit antibiotikaresistenten Stämmen (d. h., resistent gegen mindestens Rifampin und Isoniazid) fertig werden. Das Wiederaufleben der Tuberkulose resultierte 1993in einer Erklärung zum globalen Gesundheitsnotfall durch die Weltgesundheitsorganisation. Ein weiterer Grund für die erneute Zunahme der Tuberkulose-Fälle in der westlichen Welt ist die steigende Zahl an Menschen mit Migrationshintergrund aus Ländern mit hoher Prävalenz. Indem sie einen Satz Gene hemmten, verursachten Forscher 2003versehentlich einen gefährlicheren und sich schneller reproduzierenden Stamm des Tuberkulosebakteriums. Die WHOhat den 24. Märzim Jahr 1982zum Welttuberkulosetagerklärt. Epidemiologie (Verbreitung und Häufigkeit)In Deutschland werden im Jahr circa 7.000 Tuberkulosekranke gemeldet, was in etwa auch den realen Zahlen entsprechen dürfte. Die Dunkelziffer ist bei dieser schweren Krankheit nicht hoch. Etwa 400 bis 500 Patienten sterben jährlich an der Krankheit. Weltweit wird die Zahl der Todesfälle pro Jahr auf 2 Millionen Menschen geschätzt. In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Dabei kommen circa 10 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner. Hauptbetroffenengruppen sind dabei Obdachlose und Menschen mit Suchtproblematik. Tuberkulose ist in Afrika neben AIDS die häufigste Todesursache. Beide Krankheiten treten vor allem bei den Bewohnern von Metropolenslums in enger Wechselbeziehung (Immunschwäche) zueinander auf. Warum ist die TBC nicht so einfach zu behandeln?
Organe, die von der TBC betroffen sein können
Übertragungswege der TBC
SymptomePrimärtuberkulose, geschlossene Tuberkulose, Frühform Nach der Ansteckung über infizierte Tröpfchen bilden die Bakterien in den folgenden drei bis sechs Wochen in der Lunge der betroffenen Person kleine knötchenförmige Entzündungen. Häufig verursacht dieser Entzündungsvorgang keine Beschwerden. Es können aber auch Symptomeauftreten wie beispielsweise
Die Entzündungsherde werden von Blutabwehrzellen eingeschlossen. Es bilden sich kleine Knötchen ("Tuberkel"). So abgekapselt verursachen die Tuberkulose-Herde keine Beschwerden, können aber jahrelang im Körper überleben. Reaktivierungstuberkulose, offene Tuberkulose, Spätform Nur bei fünf bis zehn Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkulose angesteckt haben, bricht die Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt nochmals aus. Die Patienten klagen dann über verschiedene Symptome:
Die Tuberkulose-Bakterien vermehren sich in der Lunge und zerstören das Gewebe. Das zerstörte Gewebe wird ausgehustet und enthält die Bakterien - der Patient leidet jetzt an offener Tuberkulose. Im fortgeschrittenen Stadium können weitere Organebefallen werden. Dann treten schmerzhafte Schwellungen an Knie- und anderen Gelenken oder der Wirbelsäuleauf. Eine Sonderform der Tuberkulose ist die Hauttuberkulose. Kleine Wunden, Risse und warzenartigeEiterherde, hauptsächlich an den Händen, sind u.a. typische Symptome der Hauttuberkulose. DiagnostikDie Diagnose der Tuberkulose ist nicht ganz einfach. Hauttestungen (Tuberkulin-Tests) sind nur eingeschränkt verlässlich. Am sichersten ist ein bakteriologischer Nachweis im Auswurf (Bronchialsekret) oder im Magensaft. In neuerer Zeit hat sich auch der PCRTest von Untersuchungsmaterial bewährt. Diese Untersuchungsmethoden weisen allerdings nur eine offene Tuberkulose nach, das heißt die Krankheit hat Anschluss ans Bronchialsystem gefunden und die Erreger werden im Auswurf erkennbar. Gut brauchbar sind die Röntgenuntersuchung oder das CTder Lunge, die oft das charakteristische, mottenfraßartige Bild des Lungenbefalls der Tuberkulose erkennen lassen, welches der Erkrankung auch den Beinamen ?die Motten? eingebracht hat. Auch bei geschlossener Tuberkulose zeigen diese Untersuchungen einen Befund; nachteilig ist aber, dass auf einem Röntgenbild nicht immer ausreichend sicher zwischen einer Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen differenziert werden kann. Problematisch sind auch Befunde mit alter, abgekapselter und vernarbter Tuberkulose in der Lunge. Hier ist es oft schwierig eine Reaktivierung zu erkennen und sie beispielsweise von einer sonstigen entzündlichen Lungenerkrankung abzugrenzen. Eine schnelle und sichere Diagnostik der Tuberkulose ist insbesondere wegen der erheblichen seuchenhygienischen Bedeutung der Krankheit und der aufwändigen Untersuchungen von Kontaktpersonen eines Kranken von Bedeutung. StandardtherapieZur Standardtherapie stehen fünf verschiedene Antibiotika, auch Antituberkulotika genannt, zur Verfügung:
Für Deutschland wird als kalkulierte Standardtherapiedie Einnahme einer Vierfach-Kombination von Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über zwei Monate und anschließend einer Zweierkombination von Isoniazid und Rifampicin für mindestens vier weitere Monate empfohlen. Sollte sich in der erst sechs bis acht Wochen nach Therapiebeginn beurteilbaren mikrobiologischen Bakterienkultur eine Resistenz finden, kann im Sinne einer spezifischen Therapieauf andere Antibiotika gewechselt werden, gegen die der konkrete Bakterienstamm tatsächlich empfindlich ist (siehe hierzu auch das Antibiogramm). Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid können zu Leberschäden führen, Ethambutol zu Augennervenschäden und Streptomycin schädigt Niere und Gehör. Diese Organe sollten vor Beginn und im Verlauf der Therapie überwacht werden. Da sich die Patienten oft relativ gesund fühlen, nehmen viele die Tabletten von sich aus nach gewisser Zeit nicht mehr regelmäßig ein (vergleiche Compliance (Medizin)). Therapie der multiresistenten TuberkuloseAngewandt werden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe:
Bakteriostatisch wirksam:
Die Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose bedeutet die Einnahme mehrerer Medikamente gleichzeitig über einen Zeitraum von mindestens 21 Monaten. In den ersten drei Monaten erhalten die Patienten eine Mischung aus fünf verschiedenen Medikamenten. Grundsätzlich sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose geringer als bei der Behandlung einer unkomplizierten Tuberkulose, selbst wenn die Patienten die effizienteste Therapie erhalten. Die Anwendung von Ofloxazin und Levofloxazin ist durch vergleichsweise hohe Produktpreise in ärmeren Ländern kaum feststellbar. Beide Wirkstoffe stehen unter Patentschutz der Hersteller. Kapreomycin wird nur von einem einzigen Hersteller (Eli Lilly) vertrieben, zu einem Preis, der die Verwendung enorm einschränkt. Statistische Zahlen
(Quellen: IUATLD/Internationale Tuberkulosegesellschaft, WHO, Ärzte ohne Grenzen) Berühmte Fälle von Tuberkulose
fiktive Gestalten:
Literatur
Weblinks
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