Gasbrust

Beim Gasbrand (Syn.: Gasgangrän, Gasödem, Gasphlegmone) handelt es sich um ein sich schnell entwickelndes, infektiös-toxisches Krankrankheitsbild (Infektionskrankheit) von extremer Gefährlichkeit für den Erkrankten. Ursächlich ist eine lokale Weichteilinfektion mit gasbildenden Clostridien.

Erreger

Die hier bedeutsamen Clostridien-Arten (Clostridium perfringens (90% der Fälle), Clostridium septicum, Cl. histolyticum, Cl. novyi, Cl. fallax, Cl. bifermentans) kommen in der Natur überall (ubiquitär) vor. Sie sind obligat anaerobe Sporenbildner, die auch im menschlichen Darm zu finden sind, wo sie aber unter normalen Bedingungen nicht pathogen (krankheitserregend) sind.

Die Pathogenität ergibt sich erst mit dem Wechsel der Umweltbedingungen auf ein anaerobes Milieu (Sauerstoffmangel), wie es in zerstörtem Weichteilgewebe mit Erniedrigung des Sauerstoffpartialdruckesexistiert.

Pathogenese

Meistens sind stark verschmutzte, zerstörte und zerklüftete Gewebebereiche infolge von Verletzungen der Ort, an dem die Clostridien ihre Pathogenität erlangen, dh. wo sich aus Sporen vermehrende Bakterien entwickeln.

Grundlegend ist der Sauerstoffmangel (Cl. sind anaerobe Erreger!). Begünstigend sind die Minderdurchblutung durch Weichteilquetschung, Gewebeuntergang (Nekrosen), Schock, Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitusund maligne Tumoren. Zusätzlich bringt die Verschmutzung der Wunde eine Infektion mit aeroben (sauerstoffverbrauchenden) Erregern mit sich, was den Sauerstoffmangel im infizierten Gewebe fördert und somit die Lebensbedingungen für die Clostridien verbessert.

Clostridien bilden außer CO₂ verschiedene Ektotoxine, die im umgebenden Gewebe eine Zellmembranzerstörung und Ödembildung bewirken, und somit im Sinne eines circulus vitiosus weiteren Nährboden für den Erreger zur Verfügung stellen.

Symptome

Nach einer Inkubationszeit von 3 bis 5 Tagen fällt nach Operationen oder Weichteilverletzungen eine sich rasch ausbreitende Wundinfektion auf (Rötung, Hitze im Wundbereich), die extrem schmerzhaft ist.

In den meisten Fällen ist beim Betasten (palpieren) der Wunde ein Knistern zu hören (Hautemphysemdurch CO₂-Bildung).

Aus Drainagen entleert sich oft ein schwärzliches, schaumiges, stark stinkendesSekret (süßlich-faulig). Die befallene Muskulatur ist von grauroter bis schwarzbrauner Farbe und wird vom Aussehen her mit gekochtem Rindfleisch verglichen.

Der Allgemeinszustand des Patienten ist durch ein rasch fortschreitendes septischesKrankheitsbild gekennzeichnet mit Tachykardie, Verbrauchskoagulopathie(Blut-Gerinnungsstörung), Kreislaufstörung, Atemstörungen. Hinzu kommen im Sinne des Multiorganversagensakutes Nierenversagenund Leberfunktionsstörungen.

Diagnose

Aufgrund des schnellen und tödlichen Verlaufs der unbehandelten Krankheit und der Notwendigkeit einer sofortigen, aber zugleich eingreifende Therapie bis zur Amputation von Extremitäten, muss die Diagnose unverzüglich und sicher gestellt werden.

Die Diagnose wird anhand möglichst vieler Einzelbefunde des klinischen Bildes und durch Röntgenaufnahme (Zeichen: gefiederte Muskulatur) gestellt und durch den mikroskopischen Erregernachweis aus einem Muskelquetschpräparat gesichert. Adjuvant werden Erregernachweis aus Kultur, Histologie und weitere radiologische Methoden eingesetzt, kommen methodisch bedingt aber in der Regel zu spät.

Therapie

Die Therapie steht auf vier Säulen:

• chirurgische Intervention
• Antibiose
• hyperbare Oxygenierung
• Intensivmedizin

chirurgische Intervention

Das Ziel des chirurgischen Eingriffes ist

1. die Verringerung der Toxinlast durch Beseitigung von allem infizierten Gewebe. In Abwägung Leben zu retten oder unversehrter Körper muß auch eine Gliedmaßenamputation ernsthaft in Erwägung gezogen werden.
2. die Beseitigung des Sauerstoffmangels im infizierten Gewebe, um durch Änderung des Wundmilieus den Erregern die Lebensgrundlage zu entziehen. Besonders am Körperstamm, wo eine Amputation technisch unmöglich ist, aber auch an den Extremitäten, die man nicht opfern will, werden Debridement und Gewebespaltungen durchgeführt, die zu einer Druckentlastung mit verbesserter Durchblutung führen.

Aufgrund der Dramatik und Gefährlichkeit des Krankheitsverlaufes wird der Lebenserhaltung oft der Vorrang vor dem kosmetischen und sogar dem funktionellen Ergebnis gewährt.

Antibiose

Die antibiotische Therapie muss immer vor dem Vorliegen eines Antibiogrammseingeleitet werden. Aufgrund der zumeist vorliegenden Mischinfektion werden Kombinationen von hochdosierten Breitband- und anaerob wirksamen Antibiotikaeingesetzt.

hyperbare Oxygenierung

Der Gasbrand ist eine Standardindikation für den Einsatz von Sauerstoff-Überdruckkammern.

Diese Therapie zielt darauf ab, mittels extrem hoher Sauerstoffpartialdrückein der umgebenden Atmosphäremittels Diffusionunter Vernachlässigung der Durchblutung den O2-Partialdruck im infizierten Gewebe zu erhöhen. Damit entzieht man dem obligat anaeroben Keim die Lebensgrundlage. So erhofft man sich mit dieser eleganten aber logistisch anspruchsvollen Behandlung eine Erhaltung von Extremitäten und des Lebens.

Ein Problem aber ist der Zeitfaktor. Schwer Erkrankte sind kaum transportfähig und die Überdruckkammern selbst unter Einschluß kooperierender militärischer Einrichtungen territorial rar. So bleibt initial häufig nur aggressive chirurgische Maßnahme.

Intensivmedizin

Bedingt durch die Ektotoxinwirkung des Erregers kommt es zum Multiorganversagen. Zur stabilisierenden Behandlung der Patienten werden häufig Beatmung, Therapie mit Katecholaminenund weitere intensivmedizinischeTherapie- und Überwachungsmethoden nötig.

Weblinks

• Hyperbare Oxygenierung:

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