Nabelabszess

Hernie (von griechisch hernios "Knospe") bezeichnet den Durchtritt von Gewebedurch eine angeborene oder erworbene Öffnung.

Definition

Bei der Hernie handelt es sich, obwohl im Deutschen mit Bruch übersetzt, nicht um einen Knochenbruch, sondern um einen sogenannten Eingeweidebruch. Voraussetzung ist eine Schwachstelle in der Wand bzw. Begrenzung der Bauchhöhle. Meist ist diese bereits in der Embryonalentwicklungangelegt, sie kann sich aber auch später entwickeln, z.B. nach einer Operation mit Eröffnung der Bauchhöhle. Durch den stetigen intraabdominellen Druckkann die Schwachstelle (sog. Bruchpforte) nachgeben, und der Bauchinhalt wölbt sich, umhüllt vom Bauchfell (Peritoneum) und der inneren Faszie (Fascia transversalis) durch die Schichten der Bauchwand nach außen. Ist das Loch groß genug, können sogar Eingeweide- z.B. eine Darmschlinge - hindurchgleiten. Das die Bauchhöhle auskleidende Bauchfell tritt immer als erstes hindurch. Hinter dem Defekt kann es sich ausstülpen und so eine Tasche bilden. Je nach Lage und Größe der Bruchpforte können Teile von Organenfolgen, z. B. Darm, Magenoder das große Netz (Omentum majus).

Meist sind die Hernien "reponibel"(von lat. reponere = wiederherstellen), d.h. durch sanften Druck von außen kann der Inhalt wieder in die Bauchhöhle zurückgeführt werden. Einige Hernien sind nicht reponibel. Sie können schmerzhaft sein, und es besteht Gefahr, daß sich der Inhalt abschnürt und abstirbt. Die Einklemmung von Hernien bezeichnet man in Fachkreisen als Inkarzeration.

Die herkömmliche Therapieder Leistenhernie bestand früher im Anlegen eines Bruchbandes. Heutzutage wird in aller Regel operiert. Die übrigen Hernien können nur operiert werden. Für die chirurgische Versorgung stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Wegen der Gefahr der Inkarzeration (d. i. eine Einklemmung von z. B. Darmschlingen, welche lebensbedrohlich ist), wird die Indikationzu Bruchoperationen im allgemeinen früh gestellt.

Symptome

Eine Hernie kann je nach Lokalisation durch eine Schwellung auffallen oder unbemerkt bleiben. Dabei können auch Schmerzen auftreten. Bei äußeren Hernien kann ein erhöhter intraabdomineller Druck, z. B. durch Husten oder Bauchpresse, die Hernie hervortreten lassen.

Arten

Es werden nach dem Ort ihres Auftretens innere und äußere Hernien unterschieden. Ist die Hernie von außen zu erkennen, oder führt die Bruchpforte vom Körperinneren in Richtung Haut, spricht man von einer äußeren Hernie. Liegt die Hernie innerhalb des Rumpfes (z.B. vom Bauch in den Brustkorb gerichtet), dann ist sie ohne Hilfsmittel nicht zu entdecken. Man spricht dann von einer inneren Hernie.

Innere Hernien

Zwerchfellhernie

engl. Congenital diaphragmatic hernia, Abk. CDH

Wird auch Zwerchfellbruch oder Hiatus-Hernie genannt. Durch eine oft angeborene Schwachstelle im Zwerchfellgleiten Anteile des Magensoder Dünndarmsin die Brusthöhle. Die Zwerchfellhernie selbst verursacht keine Schmerzen, kann jedoch die allgemein als Sodbrennenbekannte Refluxkranktheit begünstigen.

Zu größeren Komplikationen führt eine Zwerchfellhernie beim Säugling, wenn sie bereits im Mutterleib entsteht. Häufig entsteht dieser Defekt während der Zwerchfellausbildung in der 8. - 10. Schwangerschaftswocheund tritt bei ca. 3-4 von 10000 Geburten auf. Über 90% der angeborenen Zwerchfellhernien sind linksseitig, wobei hauptsächlich der Magennach oben gleitet. Bei der selteneren rechtsseitigen Form ist häufig die Leberbetroffen. Die in die Brusthöhle eingedrungenen Baucheingeweide können die Entwicklung der Lungebehindern. . Der Defekt kann bereits während der Schwangerschaft mittels Ultraschalldiagnostiziert werden. Zur weiteren und noch genaueren Abklärung besteht in manchen Zentren die Möglichkeit eine fetale MagnetresonanztomographieUntersuchung durchzuführen. In den meisten Fällen ist nach der Geburt eine Korrektur-Operationnotwendig, in der die verlagerten Organe wieder zurückverlegt und die Zwerchfellhernie geschlossen wird. Die Überlebenschancen von Feten mit rechtsseitigen Hernien sind deutlich schlechter als von Feten mit linksseitigen Hernien. In ganz bestimmten Fällen (jene mit besonders schlechter Prognose) wird in darauf spezialisierten Zentren versucht, das Lungenwachstum des Feten mittels einer Operation während der Schwangerschaft zu beschleunigen. Auch die postnatale Therapie erfordert viel Erfahrung in einem geübten interdisziplinären Team aus Neonatologie und Kinderchirurgie. Bei drohendem Lungenversagens kann der Einsatz von ECMO (Extracorporale Membranoxygenierung)hilfreich sein um ein Überleben zu ermöglichen.Die größte Erfahrung mit ECMO liegt im deutschsprachigen Raum bei der Uniklinik in Mannheim (www.ecmo-mannheim.de).

Treitz-Hernie

Bei dieser Art gelangen Darmanteile zwischen Zwölffingerdarmund hinterer Rumpfwand in einen Bereich hinter der eigentlichen Bauchhöhle (Retroperitonealraum).

Äußere Hernien

Leistenhernie

Die Leistenhernieist die häufigste Form der Hernie (80%).

Schenkelhernie

Schenkelhernien kommen oft bei älteren Frauen vor. Sie machen 95% der Hernien bei Frauen aus. Bei Männern können sie nach einer Leistenhernien-Operation nach Shouldice auftreten (2-3%). Die Schenkelhernie tritt unterhalb des Leistenbandesdurch die Lacuna vasorum aus. Die Schenkelhernien sind schmerzhafter als die Leistenhernien und klemmen häufig ein. Schenkelhernien sind im Allgemeinen nicht reponibel. In ihnen ist oft nur das Omentum majus und nicht der Darmeingeklemmt. Im Hinblick auf die Schenkelhernien bedarf jede tastbare Schwellung in der Leiste der Abklärung in Bezug auf eine Schenkelhernie.

Als Differentialdiagnose kommen geschwollene Lymphknoten in Frage.

Nabelschnurbruch

Bei einer Omphaloceleist durch eine Bauchwandfehlbildung die Nabelschnur beim ungeborenen Kind sackartig aufgebläht und Bauchorgane treten durch den Nabel hervor.

Nabelbruch

Nabelhernien treten häufig direkt nach der Geburt im Säuglingsalter auf. Ursache ist die noch nicht vollends ausgebildete Bauchwand im Bereich des Bauchnabels. Diese Säuglingsnabelbrüche haben in der Regel keine Einklemmungstendenz und werden daher mit Bandagierung behandelt. In seltenen Fällen, wenn z.B. durch starkes Schreien des Säuglings die Hernie nicht sofort in die Bauchhöhle zurückgleiten will, kann der Arzt Beruhigungsmittel verabreichen und damit durch die Entspannung des Kindes ein Zurückgleiten des Bruches (Reposition) erreichen.

Beim Erwachsenen sind relativ häufig Nabelhernien zu beobachten. Oft haben sich die Betroffenen keine subjektiven Beschwerden und haben sich auch mit dem vorgewölbten Aussehen des Nabels arrangiert. Bei Nabelbrüchen mit kleiner Bruchpforte kann eine Einklemmung von Bauchorganen auftreten und erhebliche Beschwerden verursachen. Am häufigsten wird das große Netz (lat. Omentum majus) in Nabelhernien vorgefunden. Wird es durch eine enge Bruchpforte eingeklemmt, entstehen durch die fehlende Blutversorgung starke Schmerzen. Auch ein Absterben von Gewebe in eingeklemmten, nicht reponibelen Hernien kann ab und zu beobachtet werden, in diesen Fällen können gefährliche Infektionen resultieren.

Zur chirurgischen Versorgung von Nabelhernien existieren verschiedene Techniken. Die Auswahl der "richtigen" OP-Technik ist von der Größe der Hernie, der Aktivität des Patienten, dem allgemeinen Gesundheitszustand u.a. abhängig.

Hernia obturatoria

Eine Hernia obturatoria verläuft durch das Foramen obturatorium (Hüftbeinloch), eine mit Bindegewebe verschlossene Durchtrittsstelle zwischen Becken und Oberschenkel. Diese Form der Hernie ist selten, betroffen sind überwiegend Frauen über 60 Jahre.

Epigastrische Hernie

meist schmerzhafter Tastbefund in der Linea alba zwischen Xiphoidund Nabel, Tastbefund wie ?schmerzhaftes Lipom?. (Epi=Vor, gastrisch=Magen)

Rectusdiastase

Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur. Operationsindikation bei Beschwerden. Kein Bruch im klassischen Sinn. Rectus ist der Bauchmuskel und disastase das auseinanderklaffen

Spieghel'sche Hernie

Seitlich an der Bauchwand etwas unterhalb des Nabels, am Übergang des Musculus transversus abdominis (querer Bauchmuskel) in seine Aponeurose beziehungsweise im Bereich des hinteren Blattes der Rectusscheide(Linea semilunaris).

Operationsverfahren

Offene Operation mittels Bauchschnitt

Der Bruchsack wird über einen Schnitt freigelegt. Der Inhalt des Bruchsackes wird in die Bauchhöhle zurückverlagert und ggf. nicht tragfähiges Gewebe wird entfernt. Die Bruchpforte wird verschlossen mit

Direkte Naht

Dieser Verschluss ist nur bei sehr kleinen Brüchen möglich

Fasziendopplung

Die Ränder der Muskelhaut(Faszie) werden überlappend vernäht, um eine größere Stabilität zu erreichen.

Dieses Prinzip verfolgt die Operationsmethode nach Shouldice. Nach Reposition des Bruchsacks wird die Fascia transversalis überlappend vernäht. Die Rezidivrate ist mit 1% als relativ gering einzustufen.

Einsatz von körperfremdem Material

Bei größeren Brüchen werden die Defekte meist mit Kunststoffnetzen gedeckt(seltener körpereigenes Gewebe) und / oder das Gewebe wird verstärkt.

Dabei ist grundsätzlich zu unterscheiden, in welcher Ebene der Bauchwand man das Netz installiert, und ob geplant ist, es später wieder zu entfernen.

Zum einen wird diese Methode bei der laparoskopischen Operation nach Lichtensteinangewendet, zum anderen bei der offenen Methode nach Stoppa. Ein nicht resorbierbares Kunststoffnetz wird nach Reposition des Bruchsacks vor (von der Bauchinnenseite her gesehen) der Fascia transversalis fixiert. Die Rezidivrate ist relativ gering.

Operation mittels Laparoskopie(Bauchspiegelung)

Dieses ist die modernste Methode. Durch einen ca. 1cm langen Schnitt im Nabelbereich wird über ein über ein Führungsrohr unter Beleuchtung ein Laparoskop mit einer Kamera in den Bauchraum eingeführt. Um eine gute Sicht im Bauchraum zu haben, wird Kohlensäuregas ( CO2 ) in die Bauchhöhle eingeleitet. Durch zwei bis drei zusätzliche kleine Schnitte werden spezielle Operationsinstrumente eingebracht. Die Sicht auf das Operationsfeld geschieht über einen Bildschirm. Der Bruchinhalt wird in die Bauchhöhle zurückverlagert und durch Aufsteppen eines Kunststoffnetzes, oder das Einbringen einer Kunststoffnetz-"Plombe" wird die Bruchpforte verschlossen.

Behandlungserfolg

Die Ausheilung zu einer festen Narbe nimmt bis zu 3 Monate in Anspruch. Zug- und Druckbelastungen, die z.B. beim Heben schwerer Gegenstände, heftigem Husten oder durch abrupte Bewegungen entstehen, sollten möglichst vermieden werden. Je nach Größe des Bruches, sollten diese Belastungen bis zu 2 Jahren vermieden werden um den Behandlungserfolg zu sichern. Eventuelles Übergewicht sollte möglichst abgebaut werden.

Weblinks

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