Sarkoidose

Die Sarkoidose (Morbus Boeck /?bu?k/, auch: Morbus Schaumann-Besnier) ist eine systemische Erkrankungdes Bindegewebesmit Granulombildung, die meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auftritt. Die genaue Ursache der Krankheit ist bis heute unbekannt.

Bei der Sarkoidose bilden sich mikroskopisch kleine Knötchen (Granulome) in dem betroffenen Organgewebe, verbunden mit einer verstärkten Immunantwort. Besonders betroffen sind Lymphknoten(90 % der Fälle) sowie die Lunge(90 %). Aber auch andere Organe wie Leber(60-90 %), Augen(25 %), Herz(5 %), Skelett(25 %) oder Haut(25 %) können betroffen sein (Neurosarkoidose als Beispiel bezeichnet den Befall des Nervengewebes). Da die Erkrankung familiär gehäuft auftreten kann, wird eine genetische Veranlagung vermutet. Im Februar 2005 wurde eine erste Genveränderung gefunden, die ein Ausbrechen der Krankheit beeinflusst. So reicht nach Angaben der KielerMediziner Stefan Schreiberund Jochen Hampedie Mutation eines einzigen Basenpaaresim GenBTNL2 auf dem Chromosom 6 aus, um die Erkrankungswahrscheinlichkeit um 60 Prozent zu erhöhen. Eine Veränderung beider Genkopien erhöht das Risiko sogar auf das dreifache. BTNL2 beeinflusst eine Entzündungsreaktion, die bestimmte weiße Blutkörperchen aktiviert.

Man unterscheidet eine zunächst akut verlaufende Form der Sarkoidose (das so genannte Löfgren-Syndrom) von der schleichend und symptomarm einsetzenden chronischen Verlaufsform. In Deutschland tritt die Erkrankung in 20-30 Fällen auf 100.000 Einwohner auf.

Erstmals ist sie von Ernest Besnierund Cæsar Peter Møller Boeckin den Jahren 1889und 1899als Hauterkrankungbeschrieben worden. Im Jahre 1924erkannte Jörgen Nilsen Schaumann, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt. Der Schwede Sven Halvar Löfgrenbeschrieb 1953die nach ihm benannte akute Verlaufsform.

Epidemiologie

Sarkoidose ist eine weltweit vorkommende Krankheit, von der Männer etwas häufiger als Frauen betroffen sind, wobei sich die Zahlen mit zunehmendem Alter umkehren. In den USA und Europa wird der Anteil der betroffenen Personen (Prävalenz) je nach Bemessungsgrundlage zwischen 1-40 pro 100.000 Einwohner angegeben. Eine überdurchschnittliche Häufung findet man bei Nordeuropäern und der afroamerikanischen Bevölkerung in den USA (Newman et. al.). Den höchste Anteil von Neuerkrankungen (Inzidenz) findet man in Schweden und Island mit über 60 Fällen pro 100.000 Einwohner. In Deutschland beträgt die Inzidenz 10-12 pro 100.000 Einwohner (Scharkoff).

Symptome

Da alle Organe betroffen sein können, sind die Symptome variabel. Meist zeigt sich die Erkrankung durch Schwellung der Lymphknoten sowie durch ein Druckgefühl im Oberkörper mit zunehmendem Husten bis hin zur Atemnot. Die Patienten leiden häufig unter Müdigkeit (Fatigue) und Gelenkschmerzen. Bei Hautbeteiligung können auch Hautknötchen auftreten. Die chronische Verlaufsform der Haut ist als Lupus pernio bekannt und imponiert durch eine bläuliche Schwellung mit Erosionender Wangen, Lippen und Hände.

Die Sarkoidose der Nerven zeigt sich häufig in einseitiger Schwäche des Gesichtsmuskelnerven(Heerfordt-Syndrom). Bei kardialem Befall können Herzrhythmusstörungen oder Herzmuskelschwäche auftreten. Bei einer Augenbeteiligung findet man häufig eine Uveitis, die sich bei Beteiligung des Tränenganges zu einer Keratokonjunktivitis siccaausweiten kann. Selten findet man bei einer Nierenbeteiligung einen gestörten Kalziumstoffwechsel, welches mit einer Nephrokalzinoseeinhergehen kann. Die zystische Umwandlung der Fingerknochen (Jüngling-Syndrom) ist Ausdruck eines Knochenbefalls. Auch eine Beteiligung der Hirnhäute(Meningen) und der Nasennebenhöhlen mit möglicher späterer Zerstörung der Knorpelteile wird beschrieben (Vorkommen bei 2 bis 18 % der Patienten).

Sehr selten ist ein Befall des Hypothalamus-Hypophysen-Regelkreises mit einem daraus resultierenden Diabetes insipidus.

Beim Löfgren-Syndrom sind Fieber, Gelenkschmerzen, Leber- und Milzschwellungen, sowie eine akute Entzündung der Haut mit Granulombildung (von Medizinern als Erythema nodosum bezeichnet; Bild) die am häufigsten genannten Symptome.

Diagnostik

Bild:Sarkoidose-ct.jpeg

Computertomographie-Aufnahme eines 43 Jahre alten Patienten mit Sarkoidose. Dargestellt ist ein Thoraxschnittim Bereich der Bronchieneintrittsstellen in die Lunge (Hilus) mit deutlich vergrößerten Lymphknoten

Da von der Krankheit jedes Organ betroffen sein kann, richtet sich die Diagnostik nach der jeweiligen Beschwerdesymptomatik. Aufgrund der oft symptomlos verlaufenden Lymphknotenschwellungen, wird die Sarkoidose nicht selten zufällig beim Röntgen festgestellt. Je nach Befallmuster und Zeichnung im Röntgenbild oder in der Computertomographie wird die pulmonale Sarkoidose in folgende Stadien eingeteilt:

Die ⁶⁷Ga-Szintigrafie, bei der sich das radioaktive Nuklidin aktiven Granulomen anreichert, ist aufgrund ihrer Strahlenbelastung keine Routinemethode.

Im Labor findet sich bei der akuten Verlaufsform oft eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit(BSG), sowie ein erhöhter Anteil der Blutkörperchen mit jüngerem Alter im Blutbildes (die so genannte Linksverschiebung). Erhöhte Gammaglobulin- und Immunglobulin-G-Werte bei mehr als der Hälfte der Patienten sind Zeichen einer erhöhten Aktivität der B-Zellen. Parallel dazu findet man eine Störung der T-Zellen, die sich klinisch in einem negativen Tuberkulin-Testäußern kann.

Auch das Angiotensin Converting Enzym(ACE) kann in über 60 % der Patienten erhöht sein, was aber auch bei anderen Erkrankungen vorkommt, sodass es sich vorwiegend als Verlaufsparameter eignet. Bei Nierenbeteiligung misst man erhöhte Kalzium-Mengen in Urin und Blut und einen erhöhten Calcitriol-Spiegel. Ein erhöhter Neopterin-Spiegel korreliert meist mit der Entzündungsaktivität der Makrophagen.

In der Regel wird eine Lungenfunktionsprüfungdurchgeführt, um die Therapiebedürftigkeit abschätzen zu können. Eine Bronchiallavageund transbronchiale Biopsieder vergrößerten Lymphknoten können durch die Pathologiezur Diagnosesicherung beitragen. Dabei werden in den Präparaten insbesondere nicht-verkäsende, epitheloidzellige Granulome mit Langerhans' Riesenzellen und einem Randwall aus Lymphozyten, Monozytenund Fibroblastenbeobachtet. Das histologische Bild ist allerdings nicht spezifisch für die Sarkoidose.

Differentialdiagnose

Der Verdacht auf Sarkoidose muss vor allem von einer Lungentuberkulose, einer Tumoraussaat der Lunge (Lymphangiosis carcinomatosa) oder einem Lymphomabgegrenzt werden. Auch andere fibrosierende Lungenerkrankungen, wie Langerhans-ZellhistiozytoseX, exogen-allergische Alveolitisund Pneumokoniosenwie Silikose, Mischstaubsilikose oder Asbestosekommen in Frage. Bei Vorhandensein eines Erythema nodosummuss auch an Borreliose, Yersinien, diverse Bakterien, Mukoviszidose, Morbus Crohnund weitere Erkrankungen gedacht werden, die mit derselben Symptomatik einhergehen.

Verlauf und Prognose

Je nach Stadium sind die Verlaufsformen der Sarkoidose zu bewerten. Insbesondere im Stadium I hat sie bei einer akuten Verlaufsform in über 90% der Fälle die Neigung zur Selbstheilungohne weiteren Therapiebedarf. Auch im Stadium II gibt es noch eine hohe Spontanheilungsrate. Ansonsten verläuft die Krankheit chronisch, meist schubförmig mit günstiger Prognose. Im Stadium III ist mit einer jahrelangen stationären Verlaufsform zu rechnen, die auch bis hin zum Cor pulmonaleund respiratorischer Insuffizienz (Atemnot) fortschreiten kann. Hier ist die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit Kortikosteroidegegeben. Die Prognose der Sarkoidose ist insgesamt gut, nur 5 % der Fälle gehen in die chronische Verlaufsform über, welche bei weniger als 1 % der Fälle tödlich endet. Als Faustregel gilt: Je jünger der Patient, je akuter der Verlauf, desto besser die Prognose.

Therapie

Eine echte kausale Therapie existiert bei der Sarkoidose nicht. Man versucht die unterschiedlichen Beschwerden möglichst symptomatisch zu lindern. Der Zeitpunkt des Beginns der Therapie mit Kortikosteroiden bei Sarkoidose ist nicht unumstritten, da die Prednisontherapiedie Symptome nur unterdrückt und bei Beendigung der Therapie wieder auftreten lässt. Indiziert ist sie bei funktionellen Einschränkungen der Lunge und insbesondere im Stadium III oder bei Hyperkalzämie. Die Therapie wird dabei in der Regel über drei Monate durchgeführt, anschließend ausgeschlichen. In der Langzeittherapie werden auch Immunsuppressiva wie Azathioprinund Chloroquinzur Reduzierung der Kortikosteroid-Dosis angewendet.

Beim Löfgren-Syndrom und in akuten Schüben können statt Prednison auch Acetylsalicylsäure, Ibuprofenoder Diclofenaceingesetzt werden.

Eine Untersuchung zur Kortisontherapiekam allerdings zu den Ergebnis, dass die Behandlung mit Kortison die Rückfallquote wesentlich erhöht. Als mögliche Ursachen wird zum einen die Kortisonbehandlung genannt. Alternativ könnte es auch einfach darauf zurückzuführen sein, dass überweigend schwerere Krankheitsverläufe mit Kortison behandelt wurden.

Derzeit wird in einer multizentrischen, prospektiven Studie die Wirkungsweise des TNF-?-Blocker Infliximabgetestet, wie auch bei anderen Krankheitsbildern aus dem rheumatischen Formenkreis.

In einem Artikelim deutschen Ärzteblatt über die Behandlung von Morbus Crohnmit Infliximab wird allerdings darauf hingewiesen, dass Infliximab bei dieser Erkrankung eine höhere Sterblichkeit zur Folge hatte.

Bakterielle Ursachenhypothese

Gewisse Ähnlichkeiten zwischen Sarkoidose und Tuberkulose führen zur Verdacht, dass auch die Sarkoidose bakterielle Ursachen haben könnte. Versuche, die Sarkoidose mit Tuberkulosemedikamenten zu behandeln, blieben im Allgemeinen allerdings erfolglos. Da auch kein entsprechender Erregernachweis gelang, wurde die bakterielle Ursachenhypothese überwiegend abgelehnt.

Ausführliche Darstellung über mögliche Belege für eine bakterielle Ursache und sich daraus ergebende Behandlungsmöglichkeiten finden sich im Internet insbesondere auf der Seite [www.sarcinfo.com]. Sarkoidose würde demnach von zellwandlosenoder L-FormBakterien verursacht welche innerhalb von Körperzellen leben würden. Eventuell würde auch ein gewisser Pleomorphismusim bakteriellen Entwicklungszyklus eine Rolle spielen. Als Belege für eine bakterielle Hypothese wird ein entsprechender Erregernachweisangeführt. Des weiteren wäre bei der Behandlung mit dem Antibiotikum Minocyclin Jarisch-HerxheimerReaktion zu beobachten, welche durch die Freisetzung von Giftstoffen bei der Abtötung der Bakterien verursacht würde. Eine Behandlung mit Antibotika müsste daher vorsichtig erfolgen um Schäden durch Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu vermeiden. Bei der Krankheitsentwicklung würden nach Marshall Vitamin Dund Agiotensin II eine wichtige Rolle spielen. Marshall hat darauf aufbauend ein Behandlungskonzept, das MarsahllProtokoll, entwickelt. Für eine erfolgreiche Behandlung müsste demnach die Vitamin D Zufuhr durch Sonne und Nahrung reduziert werden. Zur Behandlung wird zum einen der [Agiotensin II Blocker Olesartan(Handelsnamen: Votum, Olmetec) in hoher Dosierung eingesetzt, insbesondere auch um die Entzündung zu reduzieren. (Dieser Wirkstoff ist zur Blutdrucksenkung zugelassen). Zum anderen wird das Antibotikum Minocyclin in niedriger Dosierung zur Bekämpfung der Bakterien eingesetzt. Diese Behandlung ist bisher allerdings nichts allgemein anerkannt und die genannten Medikamente dafür nicht zugelassen.

Geschichtliches

Als Erstbeschreiber der Sarkoidose kann Jonathan Hutchinson(1828-1913) angesehen werden. Er stellte 1863 einen an Gichterkrankten Patienten vor, der zusätzlich Hautveränderungen aufwies und vier Jahre später an Nierenversagen verstarb. Hutchinson führte dies jedoch auf die Gicht zurück - heute vermutet man, dass der aufgrund Sarkoidose veränderte Kalziumstoffwechsel die eigentliche Ursache war. Der französische Dermatologe Ernest Henri Besnier (1831-1909) beschrieb 1889 eine symmetrische Hautveränderung der Extremitäten. Der schwedische Dermatologe Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917) erwähnte 1899 in dem wissenschaftlichen Aufsatz "multiple benign sarcoid of the skin" die histologischen Hautveränderungen und stellte schon damals den Verdacht einer systemischen Erkrankung. Die Hautveränderungen sind seitdem als Boeck'sche Sarkoidose bekannt.

Der dänische Opthalmologe Christian Frederick Heerfordt(1871-1953) beschrieb 1909 eine fieberhafte Entzündung der Bindehaut mit Nervenbeteiligung und ordnete dies aufgrund der Laborwerte einer Mumpserkrankungzu. Im Jahre 1924 bestätigte der schwedische Dermatologe Jörgen Nilsen Schaumann (1879-1953) die Entdeckungen Boecks, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt und bezeichnete die Sarkoidose als Lymphogranulomatosis benigna, um sie vom Hodgkin-Lymphomabzugrenzen.

Der Schwede Sven Halvar Löfgren (1910-1978) beschrieb 1953die akute Verlaufsform anhand der Trias Erythema nodosum, Arthritisund bihiläre Lymphadenopathie.

Selbsthilfe

Da die Sarkoidose bereits seit über 100 Jahren bekannt ist und zudem einen nicht unbeträchtlichen Teil der Bevölkerung mittleren Alters betrifft, kam es wie bei vielen anderen Erkrankungen international zu einem Zusammenschluss von Betroffenen in Selbsthilfegruppen. Diese sind untereinander vernetzt und haben sich im wesentlichen ähnliche Ziele gesetzt.

Eines der zentralen Ziele ist dabei die Information der Betroffenen und deren Umfeld über die Sarkoidose. Für diese Personen ist es meistens sehr schwer, an laienverständliche Informationen zu gelangen. Gerade aufgrund der massiven Symptomstreuung und der Notwendigkeit von Differentialdiagnosen sowie der relativ geringen Kenntnisse vieler Ärzte zu dieser Krankheit sollen auch diese umfassend informiert werden. Hinzu kommt das Ziel einer Sensibilisierung der Öffentlichkeit für die Probleme der Betroffenen, die aufgrund ihrer diffusen Symptomatik häufig als "Simulanten" abgestempelt werden.

Auch die Verbesserung der Versorgung von Sarkoidosekranken ist ein wesentliches Ziel der Interessensverbände. So werden häufig bessere Versorgungsstrukturen und Spezialambulanzen sowie eine vermehrte Erforschung der Ursachen und der Heilungs- und Linderungsmöglichkeiten gefordert. Natürlich spielt hierfür auch die Sensibilisierung der Politik und der Ansprechpartner des Gesundheits- und Sozialwesens eine zentrale Rolle. Viele Sarkoidose-Selbsthilfegruppen treten auch als aktive Förderer der Sarkoidoseforschung auf.