Schuppenflechte

Die Schuppenflechte oder die Psoriasis (altgriechisch???????? [neugriechisch ???????] von der ????, psóra - die Krätze) ist eine Hautkrankheit, die sich nach außen hin im Wesentlichen durch einige stark schuppende, punktförmige bis handtellergroße Hautstellen (häufig an den Knien, Ellenbogen und der Kopfhaut) zeigt. Die Schuppenflechte ist eine Autoimmunkrankheit, die nicht nur die Haut betreffen kann. Bei etwa 5 bis 20 % der Patienten kommt es auch zu einer Erkrankung der Gelenke (Gelenkschmerz), der so genannten Psoriasis-Arthritis. Außerdem kann die Krankheit zu einer Veränderung der Finger- und Zehennägel führen.

Geschichte

Eine schuppende Hautkrankheit, bei der es sich wahrscheinlich um Psoriasis handelte, wurde bereits vom griechischen Arzt Hippokrates(ca. 460 - 370 v. Chr.) beschrieben. Der Begriff Psoriasis wurde zum ersten Mal vom Arzt Galenusverwandt, der damit eine Schuppenbildung im Augen- und Hodenbereichumschrieb. Bei dieser handelte es sich jedoch dem heutigen Forschungsstand nach vermutlich um Ekzeme.

Lange Zeit wurde Psoriasis nicht von der durch Milbenverursachten Krätze(Skabies) unterschieden. Vermutlich wurde Psoriasis auch häufig mit Lepraverwechselt; es wird angenommen, dass viele der im Mittelalterverfolgten und zum Teil sogar verbannten "Aussätzigen" nicht unter Lepra, sondern unter Schuppenflechte litten.

Heutzutage zählt die Psoriasis/Schuppenflechte dagegen umgangssprachlich eher zu den typischen modernen -aber auch zunehmend gesellschaftlich anerkannten- Zivlisationskrankheiten, wie auch die Neurodermitisoder Allergien. Sie wird daher auch oft verbal in diesem Zusammenhang betrachtet, obwohl das tatsächliche Krankheitsbild und die Ursache sich deutlich davon unterscheidet.

Erbliche Krankheit

Schuppenflechte ist erblich (unregelmäßig dominant), aber definitiv nicht ansteckend. Sie kann weder durch Körper- noch durch Sexualkontakt übertragen werden. Auch hat das Auftreten von Psoriasis nachweislich nichts mit mangelnder Hygienezu tun. Etwa 2 - 3 % der Bevölkerung sind in Mitteleuropavon der Krankheit betroffen, während der Anteil in den USAbei ca. 4 - 5 % liegt. Bei Inuit, Indianern, Schwarzafrikanern und Aborigenes kommt die Psoriasis so gut wie nicht vor; in Japanund der Volksrepublik Chinaliegt die Prävalenzzwischen 0,025 und 0,3%, am häufigsten ist sie unter Kasachen(bis 12%). Nicht bei allen kommt die Schuppenflechte zum Ausbruch, denn zu der Erbanlagemüssen noch weitere, zumeist noch unbekannte Faktoren hinzukommen. Praktisch als bewiesen gilt jedoch die These, daß es sich um einen vererbbaren genetischen Defekt handelt, der dabei durchaus auch mehrere Generationen überspringen kann. Viele Betroffene berichten über schwerwiegende physische oder psychische Belastungssituationen als initialen Auslösefaktor, wie z.B. einen schweren grippalen Infekt, eine Operation oder auch einschneidende private Erlebnisse, wie z.B. den Tod eines nahen Angehörigen. Gerade bei Frauen haben oft auch starke hormonelle Veränderungen, wie sie beispielsweise bei Schwangerschaften vorkommen, erstmals einen Ausbruch und einen sogenannten "Psoriasis-Schub" zur Folge gehabt. Die Ursachen, ob und wann diese genetische Veranlagung auch tatsächlich zum Ausbruch der Krankheit führt, sind jedoch bis heute weitestgehend unerforscht und beruhen daher zumeist nur auf den gesammelten Erfahrungsberichten von Betroffenen oder aus verschiedenen medizinischen Studien. Eine Heilung der Psoriasis ist daher heutzutage aufgrund der bisherigen medizinischen Forschungsergebnisse nicht möglich, da es bisher nicht gelungen ist, diesen ursprünglichen genetischen Defekt zu beheben. Die derzeitig angewandten Medikationen und Therapien können aber zumindest auch über einen längeren Zeitraum hinweg zu einer teilweisen oder auch gänzlichen Erscheinungsfreiheit führen.

Ursachen

Bei dieser Hauterkrankungsind die T-Lymphozytennicht krankheitsauslösend, sondern haben lediglich verstärkenden Einfluß: Diese sind nicht ausreichend in der Lage, Hautzellen exakt von Antigenenzu differenzieren. Die Folge ist ein Angriff auf die Epidermis.

Die Psoriasis kann ausgelöst und verschlechtert werden durch folgende Medikamente: Betablocker, ACE-Hemmerund Lithium-Salze. Als Auslösefaktoren einer Psoriasis werden auch unspezifische Reize, wie Verletzungen, Reibung, Operationen, Sonnenbrände oder ähnliches beobachtet, das sog. Koebner-Phänomen. Auch Übergewicht, Alkoholmissbrauchsowie Stresskönnen eine Psoriasis verschlechtern.

Das Koebner-Phänomen ist aber auch der Anhaltspunkt für eine andere Erklärung, nach der die Schuppenflechte von den Keratinozyten ausgeht. Bei einer Verletzung wird ein Transkriptionsfaktornamens STAT3aktiviert, der unter anderem bei der Wundheilung eine Rolle spielt, wodurch eine Hyperkeratosedurch Vermehrung der Keratinozyten, gefolgt von einer Aktivierung der kutanen T-Zellen ausgelöst wird. Durch fortlaufende Aktivierung des STAT3 wird eine Wundheilung, also insbesondere Entzündung und Bildung von Epidermisschichten, ungebremst fortgesetzt. Diese Theorie wurde im Dezember 2004 vom Krebsforscher John DiGiovanni am M. D. Anderson Cancer Center, Universität von Texas, in der Zeitschrift Nature Medicine (2004; 10.1038/nm1162) publiziert [2].

Formen der Psoriasis

Psoriasis vulgaris Typ I 60-70% manifestiert sich früh im Alter zwischen 10 und 25 Jahren. Es sind dies klinisch oft schwere Fälle und meist liegt eine familiäre Belastung vor. Zu 95% ist diese Form mit dem HistokompatibilitätsantigenHLA-Cw 6 und HLA-Dr 7 sowie mit HLA-B 17 und HLA-B 57 gekoppelt. Alle Gene liegen auf dem kurzen Arm von Chromosom 6.

Typ II30-40% Spätmanifestation zwischen 35-60 Jahren. Es handelt sich meist um leichtere Verläufe. Die HLA-Koppelung ist nur gering und es gibt keine familiäre Häufung.

Psoriasis arthropathica 5-7% Gelenke sind befallen und meist auch die Haut. Es liegt eine erhöhte Koppelung mit HLA-B 27 vor.

Psoriasis pustulosa 0,5-2,5% Hautbefall mit Pustelbildung und einer erhöhten Koppelung mit HLA-B 27.

Symptome und Beschwerden

Die Oberhaut (Epidermis) eines gesunden Menschen erneuert sich naturgemäß innerhalb von 26 bis 27 Tagen. In dieser Zeit werden neue Hautzellen gebildet und die überschüssigen Hautzellen vom Körper nahezu unsichtbar abgestossen. Bei der Schuppenflechte ist dieser Prozess jedoch deutlich beschleunigt und die Hautschicht erneuert sich an einigen Stellen innerhalb von nur 6 bis 7 Tagen. Die überschüssigen Hautzellensterben dabei wie bei einer "normalen Hauterneuerung" ab, bilden aufgrund der beschleunigten Erneuerung an diesen Stellen aber glänzende, silbrige Schuppen, die auf einer darunter liegenden stark durchbluteten und daher roten Haut liegen. Dies ist die unterste Zellschicht der Oberhaut, die Grenze zur Lederhaut (Dermis).

Kann dieses dünne Häutchen abgelöst werden, gilt dies fast immer als sicheres Zeichen von Schuppenflechte. Die am häufigsten betroffenen Körperregionen sind die Ellenbogen, die Kniescheibenund die Kopfhautunter den Haaren, aber auch Steißbein, Fingerknöchel und die Partien unter den Ohrläppchen. Gelegentlich tragen diese Hautschuppen auch einen deutlich sichtbaren roten Punkt in der Mitte, das Tüpfel. Auch Beeinträchtigungen an den Finger- und Zehnägeln können auftreten, erkennbar insbesondere an den sogenannten Ölnägeln (gelblich verfärbt) oder an einer Grübchenbildung. Identifizierbar sind diese Hauterscheinungen auch meistens an einer scharf abgegrenzten roten Punkt- oder Fleckenbildung mit gleichzeitiger Schuppung auf den betroffenen Hautpartien.

Der Schweregrad der Erkrankung wird u.a. mittels des PASI-Scoreermittelt.

Folgen und Komplikationen

Der Juckreiz kann sehr störend sein, die stark schuppenden Hautstellen belasten kosmetisch sehr stark. Bei 5 - 20% der Patienten kann es zu einer Erkrankung der Gelenke kommen, was sehr schmerzhaft ist. Die krankhaften Veränderungen an den Finger- und den Zehennägeln können den Alltag stark beeinträchtigen.

Gelegentlich kommt es bei Psoriasis vor allem an Feuchtstellen wie Analfalte und Leisten zu Superinfektionen mit einem Hefepilz oder Bakterien, was die Erkrankung verschlimmert.

Die psychischen Belastungen Psoriasiskranker werden allgemein stark unterschätzt; nach neueren Studien liegen sie aber in der Größenordnung von Herzinfarkt-Patienten! So liegt u.a. die Rate an Alkoholmissbrauchdeutlich über der der Allgemeinbevölkerung.

Verlauf

Oft entwickelt sich die Schuppenflechte bereits zum ersten Mal während der Pubertät, der häufigste Krankheitsausbruch wird jedoch zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr beobachtet und wird dann als Typ 1 bezeichnet. In einzelnen Fällen tritt die Psoriasis aber auch bereits im Kindesalter auf und stellt dann eine zusätzliche und meist unterschätzte psychische Belastung für das Kind dar. Bei älteren Patienten tritt sie oft ab dem 40. Lebensjahr zum ersten Mal auf und wird dann als Typ 2 bezeichnet. Bei jedem Patienten verläuft die Krankheit anders. So heilt sie bei einigen Patienten scheinbar aus und tritt nur einmal im Leben auf (bei rund 25% der Patienten), andere Patienten wechseln dafür zwischen Phasen mit stark betroffener Haut und Phasen ohne erkennbare Schuppenbildung. Vor allem in der Herbst- und Winterzeit kommt es aufgrund der zusätzlichen Hautbelastungen durch trockene Heizungsluft und nasskalten Klimabedingungen vermehrt zu Krankheitsschüben.

Behandlung

Die bisherigen Behandlungsmethoden versprechen leider nur eine Linderung, aber keineswegs eine Heilung. Selbst in den erscheinungsfreien Zeiten ist eine kontinuierliche und intensive Pflege der Haut mit rückfettenden Produkten (Cremeseifen, Bade- Duschöle) notwendig, wobei im Sommer bevorzugt feuchtigkeitsspendende Produkte zum Einsatz kommen. Da häufig auf Duftstoffe eine negative Reaktion erfolgt, ist bei der Suche nach den richtigen Produkten Geduld und persönliche Erfahrung gefordert. Prinzipiell lässt sich jedoch sagen, daß es aufgrund der bisherigen Forschungsergebnisse bisher kein universell anwendbares Allheilmittel gibt. Die Schwere und Hartnäckigkeit der Psoriasis ist bei jedem Menschen völlig unterschiedlich ausgeprägt, manche Betroffene reagieren bereits sehr gut auf bestimmte Pflege- oder Arzneimittel, andere widerum können ihr Krankheitsbild bereits durch eine Ernährungsumstellung oder durch eine aktive Stressbewältigung deutlich beeinflussen. Es bleibt daher zu hoffen, daß die wissenschaftlichen Forschungen in der nahen Zukunft neue Erkenntnisse bringen.

In der derzeitig angewandten Schulmedizin gelten die folgenden Methoden jedoch momentan als etablierter Standard:

Äußerliche Anwendungen

Für die äußerlichen Anwendungen (topische Therapie) werden heute folgende Therapieformen verwendet:

• Harnstoff(Urea pura) ? wird für die Pflege und Behandlung in Form von Beigaben in Öl, Creme und Salbenverwendet.

• Salicylsäure? im Wesentlichen zum Ablösen der Schuppen verwendet.

• Steinkohlenteer? Wird seit langer Zeit zur Behandlung chronischer Hautkrankheiten verwendet. Bremst die Zellteilung und lindert den Juckreiz. Allerdings gelten die hierbei verwendeten Teer-Stoffe inzwischen als krebsfördernd, weswegen sie nur noch sehr eingeschränkt angewendet werden, bzw. bekannte Produkte bereits vom Markt zurückgenommen wurden.

• Dithranol? bremst die Zellteilung und hat eine gute Wirksamkeit, nur in der Behandlung ist diese Methode extrem aufwändig. Ältere Präparate hatten auch noch andere Nachteile, wie die Braunfärbung auch der umgebenden gesunden Haut, aber auch bei Gegenständen, die mit diesem Stoff in Berührung gekommen sind, wie Kleidung, Bettwäsche und Waschbecken. Es sind heute moderne Zubereitungen im Handel, durch die sich die oben beschriebenen Nebenwirkungen deutlich reduzieren lassen. So durch die Minutentherapie, bei der Dithranol nur noch wenige Minuten auf die erkrankten Stellen aufgetragen und anschließend abgewaschen wird.

• Cortison? ein synthetischer Wirkstoff, der dem menschlichen Hormon der Nebennierenrinde nachempfunden ist. Er reduziert schnell die entzündlichen Erscheinungen. Wegen der Nebenwirkungen sollte man Cortisonjedoch nur kurzzeitig und nur auf kleinen Hautpartien einsetzen. Es eignet sich nicht zur Behandlung großflächiger Hautareale. Am besten geeignet sind Cortison-Salben noch für die Kopfhaut. Ein Effekt, der von diesen Präparaten oft verursacht wird, ist der der Hautatrophie (Verdünnung der Haut).

Seit einiger Zeit wird in der Werbung die Salbe Ebenolangepriesen. Sie enthält Cortisol(=Hydrocortison) und ist nicht verschreibungspflichtig. Die Cortisonstärke ist allerdings zu gering für eine wirksame Behandlung der Psoriasis.

• Vitamin-D-Derivate? sind synthetische Stoffe, die einem Hormon nachempfunden sind, welches eine wesentliche Rolle bei der Steuerung der immunologischen und regenerativen Vorgängen der Haut spielt. Sie verringern die Teilungsaktivität der Hautzellen. Das verwendete Calcipotrioloder auch Tacalcitol sind solche Vitamin-D-Derivate, welche die Risiken des Vitamin Dum ein Vielfaches reduziert.

Auch diese Medikamente können bei Überdosierung gefährliche Nebenwirkungen haben, im Allgemeinen sind sie aber gut verträglich. Eine häufige Behandlungmethode besteht in der Kombination mit Lichttherapie.

• Wirkstoffe der Rindeder Gewöhnliche Mahonie, lat. (Mahonia aquifolium) - hier speziell das Präparat "Rubisan", wirksam vermutlich durch Bindung der dort enthaltenen Berberin-Alkaloide an die Erbsubstanz DNS(DNS-Addukte).

Bade- und Lichttherapie

Eine Lichttherapie kann in der Praxis des Hautarztes oder, wenn man sich die entsprechenden Geräte angeschafft hat, zu Hause durchgeführt werden. Sonnenlicht bewirkt ebenfalls eine Linderung, die Bestrahlung mit künstlichem Licht bestimmter Wellenlängeist jedoch vorteilhafter.

• Schmalspektrum-UVB-Therapie- bekannt nach den Bestrahlungsgeräten mit 311 NanometernWellenlänge des Lichtes. Die Psoriasis reagiert am empfindlichsten im Bereich zwischen 310 und 313 nm, daher ist die 311 nm Bestrahlung heute das Mittel der Wahl für Ganz- und Teilkörperbestrahlungen. Durch die geringere Erythemwirkungist die Verträglichkeit besser als bei Breitband-UVB- und SUP-Strahlern.

Diese Therapie wird oft kombiniert mit topischenBehandlungen, zur weiteren Steigerung der Wirksamkeit.

• Selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP) - Ist eine Kombination von UVAund UVB. Sie wirkt rasch und intensiv und muss aber optimal an die Hautverhältnisse der Personen angepasst werden, um Sonnenbrände zu vermeiden. Dies gilt übrigens für alle Bestrahlungstherapien.

• PUVA-Therapie (Psoralen + UVA) - Dies Methode gibt es in zwei Formen, einerseits als Bad oder innerlich mittels Tabletten. Bei der letzteren werden Präparate wie Psoralenoder Melaninineingesetzt, um die Lichtempfindlichkeit der Haut zu steigern so die Wirksamkeit der UVA-Strahlen zu erhöhen.

• Balneophototherapie- hauptsächlich als Sole-Photo-Therapie bekannt. Diese Methode soll die Bedingungen am Toten Meersimulieren. Zwischen 60 und 90% der Patienten sprechen auf diese Behandlungsart gut bis sehr gut an.

Hierbei badet der Patient zunächst etwa 20-30 Minuten in einer stark solehaltigen Lösung, um im Anschluss -möglichst mit noch nasser Haut- kurzzeitig. d.h. im Bereich von wenigen Minuten mit einer intensiven UVB-Lichtquelle bestrahlt zu werden.

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland zahlt diese Art der Behandlung seit der Gesundheitsreform im Jahre 2001 mittlerweile nur noch in Form von stationären oder teilstationären Anwendungen in Kliniken, jedoch nicht mehr als ambulante Behandlung beim niedergelassenen Arzt.

Diese -aufgrund der angeblich nicht hinreichend nachgewiesenen Wirksamkeit bei rein ambulanter Anwendung- Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen gilt jedoch selbst unter Dermatologen als sehr umstritten, zumal die Behandlungsweise in ambulanter Form sich nicht von der stationären unterscheidet.

• Lasertherapie- mit hochenergetischem Licht (308 Nanometer Excimerlaser) werden die Stellen behandelt. Diese Methode ist besonders für kleinflächige und hartnäckigere Psoriasisherde geeignet. Das hochenergiereiche, kohärenteLaserlicht ist die derzeit wirksamste physikalische Therapie zur Behandlung der Psoriasis.

Innerliche Anwendungen

Die innerlichen Anwendungen (systemische Therapie) sind heute vorwiegend den mittelschweren bis schweren Fällen und bei Psoriasis Arthritis vorbehalten.

• Methotrexat: MTX - Dieser Arzneistoff stammt aus der Krebstherapie, hemmt das Wachstum der Zellen und unterdrückt das Immunsystem. Die Einnahme muss wegen der Nebenwirkungen ärztlich kontrolliert werden.

• Vitamin-A-Abkömmlinge - Diese Abkömmlinge, die Retinoidewie zum Beispiel Acitretin; werden gerne mit Bestrahlungen kombiniert. Diese wirken ebenfalls auf die Hautzellen ein. Wichtig ist, dass diese Stoffe bei Frauen bis zu zwei Jahre nach der Behandlung zu einer Missbildung des Kindes in der Schwangerschaft führen können.Weiterhin sind diese Stoffe für ihre ausgeprägten Nebenwirkungen bekannt.

• Cortison- Die hier verwendeten Tabletten, Salben oder Spritzen sind eigentlich nur eine reine Notfallmedizin, da hierbei auch ein Rebound-Effektund weitere gravierende Nebenwirkungen auftreten können. Trotzdem gilt die Behandlung mit cortisonhaltigen Präparaten als kostengünstiger Standard, insbesondere als "erstbeste Massnahme" bei der initialen Psoriasis-Behandlung.

• Immunsuppressive Substanzen wie Cyclosporin A- Diese Substanzen kommen aus der Transplantationsmedizin und unterdrücken das Immunsystem. Diese Stoffe bilden heute einen Forschungsschwerpunkt, weil Forschungsergebnisse darauf hinweisen, dass die Psoriasis eine Autoimmunerkrankungist.

• Fumarsäureester- Derzeit ist ein Medikament namens Fumaderm erhältlich, welches eine Mischung aus unterschiedlichen Fumarsäureestern ist und auf Grund von Studien allgemein als gut wirksam anerkannt wird. Obwohl Fumarsäure auch im menschlichen Stoffwechsel (Citratzyklus) vorkommt, ist es in der verwendeten Dosierung nicht nebenwirkungsfrei (v.a.: Diarrhoen, kolikartige Bauchschmerzen und Hitzewallungen). Behandlungen mit diesem Medikament werden hauptsächlich bei schwerem Befall vorgenommen.

Die Erfolgsrate liegt bei etwa 50%, diejenigen Patienten, die es aufgrund der Nebenwirkungen vertragen, berichten über durchaus gute Ergebnisse, die restlichen mussten es aber aufgrund der o.a. Nebenwirkungen oder aufgrund einer massiven Verschlechterung der Blutwerte (hier insbesondere der Leber- und Nierenwerte) wieder absetzen. Trotzdem gilt dieses Medikament derzeit als eines der bevorzugten medikamentösen Therapieformen

• Biologicals - (Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Efalizumab u.a.) stellen eine neue, derzeit noch sehr teure Therapieoption dar, die schwersten, therapieresistenten Fällen vorbehalten sind. Infliximab ist ein monoklonaler Antikörper, der den für die Aufrechterhaltung der Entzündung wesentlichen Tumornekrosefaktor TNF-? bindet. Infliximab wird als Infusion verabreicht.

Weblinks

• Deutscher Psoriasis Bund e.V. - Selbsthilfeverein mit ca. 8000 Mitgliedern - Selbsthilfegruppen (Regionalgruppen) und Kontaktpersonen für Ratsuchende im ganzen Bundesgebiet - PSO Magazin (alle 2 Monate)
• Psoriasis-Netz - Umfangreiche Informationen der grössten deutschsprachigen und nichtkommerziellen Psoriasis-Online-Selbsthilfegruppe- Chat - Foren
• schuppenflechte.info - Informationen für Betroffene und Angehörige - Dermatologen mit Praxisschwerpunkten und Hautkliniken
• PSO aktuell - Der Ratgeber bei Schuppenflechte
• Informationsdienst für Schuppenflechte-Psoriasis
• Dermatology Online Atlas: Psoriasi¨

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