Septische

Die Sepsis (Blutvergiftung) ist eine krankhafte und fatale Reaktionsweise des Organismusauf eine unkontrollierbare Infektion, die darauf beruht, dass sich Bakterien, seltene Pilze, Virenoder Parasitenaus einem örtlichen, infektiösen Fokus (z. B. Wunde) durch den Blutkreislaufauf den ganzen Körper ausbreiten. Dem Wirtsorganismusgelingt es nicht, die Entzündungsantwort lokal zu begrenzen. In der Folge entstehen weitreichende Störungen komplexer Körperfunktionen, unter anderem Kreislaufversagen, Störungen der Blutgerinnungund der Nierenfunktion.

In Deutschlandsterben jährlich ca. 80.000 Menschen an Sepsis, in Österreichca. 15.000.

Abgrenzung

Entgegen der oft vertretenen Ansicht ist ein roter Strich, der sich von einer Wunde in Richtung Herz ausweitet kein Anzeichen für eine Sepsis, sondern für eine Lymphangitis(Entzündung der Lymphbahnen). Diese kann sich zwar zur Sepsis entwickeln, wenn sie sich bis in den Blutkreislauf ausbreitet, hat aber sonst nichts mit einer Blutvergiftung im Sinne der Sepsis zu tun.

Man unterscheidet zwischen einer systemischen Entzündungsreaktion(SIRS) und der Sepsis. Das SIRS (Systemisch-inflammatorisches Reaktionssyndrom) ist die Allgemeinreaktion des Organismus auf eine immunologisch-entzündliche Provokation. Von einer Sepsis spricht man, wenn eine definitive Ursache für die Provokation in Form eines lokalen Infektionsherdes existiert und mindestens zwei der SIRS-Kriterien zutreffen.

Definition und Diagnostik

Der Sepsis liegt ein Versagen des Immunsystemszugrunde. Pathogenetischgrundlegend ist das Eindringen (Invasion) von Erregern oder von deren Toxinenin den Kreislauf. Das Resultat dieses Vorganges hängt von drei Faktoren ab:

1. Zahl, Pathogenität und Virulenzder Erreger
2. Status der körpereigenen Abwehrmechanismen
3. Reaktion des Wirtsorganismus

Von Seiten des Wirtsorganismus wird heute eine initiale Reaktion von Monozytenund Makrophagenals gesichert angesehen. In deren Folge kommt es zur Freisetzung und Wirkung von Zytokinen(Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), Interleukinenund Interferonen) und Lipidmediatoren (Thromboxan, Prostaglandine, Leukotrieneund Plättchen agglutinierender Faktor (PAF)). Direkt ursächlich für die Kreislaufdestabilisation sind u.a. Gerinnungsstörung, Hemmung kathecholaminsensitiver Rezeptoren, Endothelzellschädigungund eine exessive NO-Freisetzung.

Dabei sind bei septischer Reaktion auf gramnegativeKeime v.a. Makrophagen, bei grampositivenKeimen T-Lymphozytenmaßgeblich.

Zur Diagnosestellung Sepsis ist der Nachweis eines Erregers in Blutkultur, Trachealabstrichoder anderswo erforderlich. Durch den Einsatz des Procalcitonin-Testes kann die Sepsis früh erkannt werden. Eine weitere Möglichkeit zur Früherkennung besteht durch die Bestimmung von Interleukin-6 oder Interleukin-8 und LBP (Lipopolysaccharid bindendes Protein). IL-6 als Hauptvermittler der Akutphase Reaktion und LBP zur Differenzierung von bakteriellen und viralen Infektionen.

Bei Neugeborenen fällt die Sepsis oft durch Apathieund Trinkschwäche, blassen Teint und Blutdruckabfall mit kompensatorischerSteigerung der Herzfrequenzauf. Zur Diagnosesicherung kann man IL-6 oder IL-8 und CRPbestimmen.

Zusammenfassend: SIRSist die unspezifische Systemreaktion, unter deren Zeichen ein Patient auffällig wird. Werden diese Zeichen gefunden, muss nach einem infektiösen Fokus gesucht werden. Gelingt es, in einem Untersuchungsverfahren Erreger (z. B. Blutkultur, Tachealabstrich usw.) oder den Fokus direkt nachzuweisen, so ist die Diagnose Sepsis gestellt. Dieser Befund hat therapeutische Konsequenzen (u.a. in der Verwendung von Antibiotika).

Klassifikation

Es werden 3 Schweregrade der Sepsis unterschieden:

1. Sepsis: Symptomatik wie bei SIRS+ Herdbefund (Fokus). Infektionsherde können Peritonitis, Empyem, Pneumonie, Harnwege, Weichteilentzündungen...sein.
2. schwere Sepsis: zusätzlich Organbeteiligung (z. B. beginnendes Nieren-, Leberversagen, Multiorganversagen)
3. septischer Schock: schwerste Form mit Kreislaufversagen und Multiorganversagen(MOF,MODS). Für den septischen Schock wird eine Letalitätvon 46-82% angegeben [1].

Therapie

Die schwere Sepsis mit Organbeteiligung und der septische Schock erfordern Behandlungsmethoden der Intensivmedizin.

Gesicherte (Evidenz basierte) Methoden sind:

1. Sanierung des Fokus (z.B. auf chirurgischem Wege)
2. Antibiotikanach Antibiogramm(Resistenzprüfung)
3. reichliche Volumenzufuhr (kristalloide > kolloide Flüssigkeiten) zur Einstellung eines ZVD>8-12mmHg [1,2] und Einstellung eines arteriellen Mitteldruckesauf > 90mmHg (wenn nötig mit Dobutamin[1] und/oder Noradrenalin[4]) [1,2]. Die zentralvenöse Sauerstoff-Sättigung (wenn gemischtvenös nicht zur Verfügung steht) soll auf mindestens 70% eingestellt bzw. gehalten werden [1].
4. optimale Hb-Konzentration mit Hämatokrit> 30%. ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten [2]
5. Beatmungmit Tidalvolumen von 6ml/kgKG [1] (Lungenprotektion). Strategie des "Open-Lung-Konzeptes" mit Einstellung des PEEPoberhalb des Inflektionspunktes[3] mit Vermeidung der closing volume-Wirkung.
6. intensivierte Insulintherapied.h. engmaschiges Monitoring und strenge Einstellung des BlutzuckersaufWerte von 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l).

Weitere Therapieempfehlungen:

1. Drotrecogin(Biotechnologisch rekombinant hergestelltes humanes aktiviertes Protein C) zur Modulation des Gerinnungssystems. Diese Therapieoption ist relativ neu und sehr teuer. Die Anwendung von Drotrecogin soll die Mortalität um 6% senken (dh.: es müssen 16 Patienten behandelt werden, damit einer von ihnen auf der Grundlage von Drotrecogrin überlebt!). In [5] werden die Voraussetzungen für eine Drotrecogrin-Therapie genannt:
   1. Vorliegen eines SIRS
   2. Vorliegen einer bakteriellen Infektion, möglichst gesichert durch eine Procalcitonin-Bestimmung (PCT)
   3. Multiorganversagen durch Sepsis
   4. Standardtherapie ist bereits eingeleitet.
2. Hydrocortisonbei Insuffizienz der Nebennierenrinde(klare Therapieempfehlung mit Evidenz, es gibt sinnvolle Anwendungstrategien [1,5]). Praktiker geben 3*100mg Hydrocortison und finden ein besseres Ansprechen auf Kathecholamine (Dobutamin, Noradrenalin) im septischen Schock.

Die jeweiligen Organbeteiligungen bei der schweren Sepsis erfordern oft supportive organersetzende Maßnahmen. Dazu gehören wie oben genannt die Beatmungstherapie und Nierenersatzverfahren.

Quellen

• A. Meier-Hellmann: Was ist gesichert an den neuen Sepsis-Medikamenten?, Anästh Intensivmed 2004;45;81-96
• A. Sablotski und andere: Aktuelle Konzepte zur Reduktion der Mortalität bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen, Anästh Intensivmed 2003;44;263-272
• A. Sablotzki und andere: Sepsis - Die Behandlung: Tun wir das Richtige zur richtigen Zeit?, Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 2004;1;212
• E. Hüttemann und K. Reinhart: Pathogenese, Pathophysiologie der Sepsis als Grundlage der Therapie; in Eckart, Forst, Burchardi: Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN 3-609-20177-0
• C. Puttensen, C. Thees und H. Wrigge: Aktiviertes Protein C - Was ist gesichert beim Patienten mit schwerer Sepsis?; in Eckart, Forst, Burchardi: Intensivmedizin, 2004, ecomed; ISBN 3-609-20177-0

Siehe auch

• Portal:Medizin

Weblinks

• Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V.- Die Fachgesellschaft ist an dem internationalen Sepsis-Register PROGRESS beteiligt und will eine eigene Datenbank für Deutschland erstellen. Auf der Website informiert sie über Teilnahmemöglichkeiten, sowie über das Krankheitsbild der Sepsis, Forschungsstipendien und Weiterbildungen.
• Kompetenznetz Sepsis- Die Website des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Netzwerks ist noch im Aufbau. Basisinformationen und Kontaktsdressen
• Infektiologie an der Charite, Berlin - Die Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie und Pneumologie besitzt eine besonders auf Sepsis-Patienten vorbereitete Intensivstation.
• medan.de - Das MEDAN-Projekt - MEdizinische DatenAnalyse mit Neuronalen Netzen
• rp-online.de rp-online.de - Sepsis - dritthäufigste Todesursache in deutschen Krankenhäusern
• Therapie der Sepsis - erschienen in der intensiv, Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2004; 12: 19-24)
• gute medizinische Links zur Sepsis auf medinfo.de

[[1]]

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