Tachyarrhythmie

Vorhofflimmern ist eine vorübergehende (paroxysmale) oder dauerhafte (permanente) Herzrhythmusstörungmit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe. Gebräuchliche Abkürzungen sind AF oder AFib (von englischAtrial fibrillation), Vfli, VoFli und VHF.

Vorhofflimmern ist die häufigste bedeutsame Herzrhythmusstörung, allein in Deutschland leiden darunter etwa eine Million Menschen. Im Unterschied zum Kammerflimmernist Vorhofflimmern nicht unmittelbar lebensbedrohlich, führt aber bei etwa 85 Prozent der Betroffenen zu Symptomen wie Herzrasen, Unruhegefühl oder Leistungsschwäche. Darüber hinaus bedeutet Vorhofflimmern bei vielen Patienten ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Heutzutage kann den meisten Patienten eine medikamentöseoder invasiveBehandlung angeboten werden, die eine normale oder fast normale Lebensweise ermöglicht.

Einteilung

Vorhofflimmern wird nach einem international anerkannten Datenstandard der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) in

1. erstmals entdecktes Vorhofflimmern,
2. paroxysmales Vorhofflimmern,
3. persistierendes Vorhofflimmern und
4. permanentes Vorhofflimmern

eingeteilt. Danach gilt Vorhofflimmern als paroxysmal, wenn es innerhalb von sieben Tagen nach vermutetem Beginn spontan endet. Als persistierend wird es bezeichnet, wenn es länger als sieben Tage anhält oder durch medikamentöse oder elektrische Kardioversionbeendet wird. Als permanent wird Vorhofflimmern klassifiziert, wenn eine Kardioversion erfolglos blieb oder nicht versucht wurde.

Je nach Pulsfrequenzwird Vorhofflimmern auch in Bradyarrhythmia absoluta (Puls unter 50 Schläge pro Minute), normfrequente absolute Arrhythmie (Puls 50 bis 100 Schläge pro Minute) und Tachyarrhythmia absoluta (Puls über 100 Schläge pro Minute) eingeteilt.

Wenn der Zeitpunkt bekannt ist, an dem das Vorhofflimmern begann, kann auch zwischen vagal(meist während der Nacht) und sympathoton(oft bei Stress, körperlicher Anstrengung oder morgens nach dem Aufstehen) ausgelöstem Vorhofflimmern unterschieden werden.

Pathophysiologie

Im Normalzustand, d. h. bei Sinusrhythmus, werden die Vorhöfe und Kammern des Herzens unmittelbar nacheinander etwa 70-mal pro Minute stimuliert(vgl. Aufbauund Erregungsleitungssystemdes Herzens). Die Muskelkontraktionder Vorhöfe führt zu einer zusätzlichen Blutfüllung der Kammern, die etwa 150 Millisekunden später ebenfalls kontrahieren. Diese Funktion der Vorhöfe ist mit der einer Einspritzpumpebeim Motorvergleichbar und erhöht das Schlagvolumender Herzkammern um ca. 15%.

Beim Vorhofflimmern hingegen werden die Vorhöfe mit einer Frequenz von 350 bis 600 pro Minute stimuliert. Dies führt zu schnellen und ungeordneten, manchmal kaum wahrnehmbaren Bewegungen ihrer Wände, dem Flimmern.

Wesentliche Folgen des Vorhofflimmerns sind:

• Unregelmäßiger Puls (absolute Arrhythmie oder Arrhythmia absoluta). Die Brems- und Filterfunktion des AV-Knotensleitet pro Minute von den 350-600 Vorhofimpulsen in unregelmäßigen Abständen nur etwa 100 bis 160 zu den Kammern über.
• Zu schneller Puls (Tachykardie) im unbehandelten Zustand. Zwar schützt der AV-Knotendie Herzkammern in der Regel vor Pulsfrequenzen über 200 pro Minute, aber auch die dann typischen Frequenzen von 100 bis 160 pro Minute sind für das Herz auf Dauer nicht ökonomisch und können über Wochen zu einer Herzmuskelschwäche mit Herzinsuffizienzführen.
• Leichte Einschränkung der Pumpleistung des Herzens durch den Verlust der geordneten Vorhofkontraktion. Dies kann zu einer meist nur leichten Verschlechterung der Belastbarkeit, bei vorgeschädigten Herzen aber ebenfalls zu einer relevanten Herzinsuffizienz führen.
• Erhöhtes Risiko für Embolien. In den Vorhöfen können sich (bevorzugt im linken Herzohr) auf Grund des veränderten Blutflusses leichter Blutgerinnsel (Thromben) bilden. Diese Thromben wiederum können sich lösen und dann im Körper zu embolischen Gefäßverschlüssen führen. Besonders gefürchtet sind Schlaganfälledurch Hirnembolien.

Ursachen

Vorhofflimmern kann ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) oder ohne erkennbare Grundkrankheit (lone atrial fibrillation) auftreten. Dies ist bei etwa einem Drittel der Patienten der Fall, häufiger bei paroxysmalem (ca. 45%) als bei permanentem Vorhofflimmern (ca. 25%). Etwa 20?30% der Patienten leiden an einer koronaren Herzkrankheit, ebenfalls etwa 20?30% an einem Bluthochdruck, knapp 20% an einem Herzklappenfehlerund etwa 15% an einer Herzmuskelerkrankung. Die häufigste extrakardiale Ursache von Vorhofflimmern bei etwa 0,5?3% der Patienten ist eine manifeste oder auch nur latente Überfunktion der Schilddrüse(Hyperthyreose) mit einem fünf? bis sechsfach erhöhten Risiko für Vorhofflimmern.

Elektrophysiologischwerden im Wesentlichen zwei Mechanismen für das Vorhofflimmern verantwortlich gemacht:

• Sogenannte Triggerarrhythmien (atrialeExtrasystolenund hochfrequente fokale atriale Tachykardien) als Auslöser, die ihren Ursprung oft in einer der Lungenvenenhaben und
• Reentry-Kreise auf der Basis anatomischerund elektrophysiologischer Eigenschaften der Vorhöfe, die die Entstehung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern begünstigen.

Daneben können auch Vorhofflattern, andere supraventrikuläre Arrhythmien und die Beeinflussung der Herzfrequenz durch das autonome Nervensystemzu Vorhofflimmern führen. Interessanterweise führt das Vorhofflimmern selbst hauptsächlich durch eine Verkürzung der atrialen Refraktärzeitund eine Verlangsamung der atrialen Erregungsleitung zu ?Anpassungsvorgängen? der Vorhöfe (atrial remodeling), die ihrerseits Vorhofflimmern aufrecht erhalten können (?Vorhofflimmern unterhält Vorhofflimmern?).

Erst in den letzten Jahren wurden Hinweise auf eine genetischeVeranlagung für Vorhofflimmern gefunden:

• in den Jahren 2002 und 2003 wurde unabhängig voneinander eine meist autosomaldominantvererbte Mutationam GenKCNQ1 beschrieben, die zu einem erhöhten Fluss von Kaliumionenwährend der Repolarisationführt und so das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigt.
• 2004 publizierten Fox und Mitarb. die Ergebnisse einer prospektiven Studiean 2243 Nachkommen der Framingham-Herz-Studie, die u. a. ein doppelt so hohes Risiko für Vorhofflimmern aufzeigte, wenn mindestens ein Elternteil bereits Vorhofflimmern hatte.

Epidemiologie und Prognose

Angaben zur Häufigkeit von Vorhofflimmern in Westeuropa sind bis heute spärlich und uneinheitlich, die verfügbaren Angaben sind überwiegend aus US-amerikanischen Daten abgeleitet oder stammen aus Studien mit bereits erkrankten Patienten. Sicher ist, dass Vorhofflimmern die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung ist und insgesamt bei 0,4?2% der Gesamtbevölkerung beobachtet wird. Die Prävalenzsteigt altersabhängig von weniger als 1% bei unter 60jährigen auf etwa 6% bei über 65jährigen und 8?10% bei über 75jährigen an. Vorhofflimmern ist bei Männern etwas häufiger als bei gleichaltrigen Frauen.

Das Risiko für Vorhofflimmern steigt mit dem Schweregrad bestehender Herzerkrankungen beträchtlich. So fand man bei der Herzinsuffizienzim Stadium NYHAI eine Prävalenz von 4%, in den Stadien NYHA II und III von etwa 25% und im Stadium NYHA IV eine von 50%.

Die Mortalitätist bei Vorhofflimmern etwa doppelt so hoch wie bei Gleichaltrigen mit normalem Herzrhythmus, was allerdings überwiegend oder ausschließlich auf die häufigeren Herzerkrankungen zurückzuführen ist. Im Durchschnitt erleiden jährlich etwa 6% der Patienten mit Vorhofflimmern einen Schlaganfall, 15?20% aller Schlaganfälle ereignen sich bei Vorhofflimmern.

Diagnostik

Die Diagnostikbeim Vorhofflimmern muss klären,

• ob tatsächlich Vorhofflimmern besteht,
• ob Komplikationeneingetreten oder zu erwarten sind,
• ob eine wesentliche Grund- oder Begleiterkrankung vorliegt,
• welche Behandlungsstrategie sinnvoll ist und
• ob und welche Form der ?Blutverdünnung? (Antikoagulation) notwendig ist.

Unverzichtbar für die Beantwortung dieser Fragen ist zunächst die Krankengeschichte (Anamnese), wobei insbesondere

• die bisherige Dauer des Vorhofflimmerns,
• die Dauer und Häufigkeit vorheriger Episoden,
• evtl. auslösende Faktoren wie Alkoholgenuss, Schlafdefizit oder Operationen,
• bekannte Herz- oder Schilddrüsenerkrankungen,
• die aktuellen Beschwerden während der Rhythmusstörung und
• bereits erfolgte Therapien oder Therapieversuche

von Bedeutung sind.

Vorhofflimmern diagnostizieren

Unregelmäßiger und meist zu schneller Pulsist das Leitsymptomdes Vorhofflimmerns und wird fast immer bereits bei der Palpationund Auskultationim Rahmen der körperlichen Untersuchungfestgestellt.

Im EKGfehlen die ?Vorhofwellen? (P-Wellen), statt dessen besteht oft ein unregelmäßiges ?Flimmern? der Grundlinie. Unregelmäßig auftretende ?Kammerzacken? (QRS-Komplexe) lassen Vorhofflimmern manchmal besser erkennen als diese Flimmerwellen. Selten kann auch bei Vorhofflimmern eine regelmäßige Kammeraktion bestehen, etwa beim AV-BlockIII°, bei manchen Schrittmacherpatientenoder während einer Kammertachykardie.

Paroxysmales Vorhofflimmern kann oft erst im Langzeit-EKG(meist über 24 Stunden), mittels Event-recording (über mehrere Tage oder Monate) oder durch einen implantierten Event-recorder (über Jahre) diagnostiziert werden, da zwischenzeitlich immer wieder Phasen eines normalen regelmäßigen Pulsschlages (Sinusrhythmus) mit normalem EKG bestehen.

Komplikationen und Begleiterkrankungen erkennen

Eine Herzinsuffizienzals wichtigste Komplikation des Vorhofflimmerns wird bei der Auskultation der Lungen und auf der Röntgenaufnahmeder Brustorgane erkannt. Die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) lässt eine Herzmuskelschwäche bereits erkennen, bevor Symptome auftreten.

Gleichzeitig können bei der Echokardiografie Herzklappenfehler(insbesondere der Mitralklappe), andere Herzfehleroder ein Herzinfarktals mögliche Ursachen von Vorhofflimmern identifiziert werden. Die Laboruntersuchungdes Blutes wird benötigt, um eine Überfunktion der Schilddrüseoder Elektrolytstörungenauszuschließen.

Therapie

Die Therapievon Vorhofflimmern zielt im Wesentlichen auf zwei Kernprobleme,

1. die Behandlung der Rhythmusstörung selbst und
2. die Vermeidung von Embolien.

Behandlung des Vorhofflimmerns

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern hat eine hohe ?Selbstheilungsrate?. Bei mehr als der Hälfte der Patienten endet es innerhalb von 24 Stunden spontan (spontane Kardioversion). Deshalb kann sich die Behandlung in dieser Zeit in der Regel auf eine Senkung der Pulsfrequenz mit Betablockern, Verapamiloder Diltiazembeschränken. Die früher gebräuchliche Kombination mit Digitalispräparatenwird ebenfalls noch angewandt, ist aber in den Hintergrund getreten. Beeinflussbare Faktoren, die das Vorhofflimmern begünstigen, werden möglichst ausgeschaltet. Dabei ist an zu hohe Blutdruckwerte, Elektrolytstörungen, Durchblutungsstörungen des Herzens und eine Schilddrüsenüberfunktion zu denken.

Bei anhaltendem Vorhofflimmern sind prinzipiell zwei verschiedene Therapiestrategien möglich:

1. Rhythmuskontrolle: Durch medikamentöse oder elektrische Kardioversionwird versucht, den normalen Sinusrhythmus wieder herzustellen. Bei erneutem Vorhofflimmern (Rezidiv) wird wiederum kardiovertiert, zur Vermeidung von Rezidiven werden oft Antiarrhythmika(z. B. Amiodaron, Flecainid) oder Betablocker verordnet. Bei unbefriedigendem Verlauf unter medikamentöser Therapie kann eine Verödung (Ablation) von Teilen der Herzinnenhaut (Endokard) erwogen werden, die entweder operativoder im Rahmen einer Herzkatheterprozedur(Katheterablation) durchgeführt wird. Dabei werden entweder längsverlaufende Läsionen im Bereich des linken Vorhofes gesetzt oder Muskelbündel an den Mündungen der Lungenvenen ringförmig abgetragen (abladiert). Da die Prozeduren aufwändig und mit Komplikationsmöglichkeiten behaftet sind (insbesondere Thrombembolien und Pulmonalvenenstenosen), gelten diese Verfahren noch als experimentell und sind für Patienten mit erheblichen Beschwerden reserviert. Die Langzeitergebnisse sind uneinheitlich, mit einer Besserung kann bei 50-80% der Patienten gerechnet werden. Ebenfalls noch experimentell sind Versuche, mittels Herzschrittmacher-Therapie das Auftreten von Vorhofflimmern zu unterdrücken, bei einigen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern führen spezielle Stimulationstechniken zu einer deutlichen Senkung der Anfallshäufigkeit.
2. Frequenzkontrolle: Das Vorhofflimmern wird belassen, folglich kein Kardioversionsversuch unternommen. Die Herzfrequenz wird, falls erforderlich, durch eine medikamentöse Therapie mit Betablockern, Digitalis, Diltiazemoder Verapamilin den normalen Bereich zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute abgesenkt.

Da sich diese Strategien in mehreren großen Studienals prognostischgleichwertig herausgestellt haben, gilt heute das Ausmaß der Patientenbeschwerden (die klinische Symptomatik) als entscheidendes Kriterium für die Wahl der Therapie.

Embolieprophylaxe

Bei länger als 48 Stunden anhaltendem Vorhofflimmern steigt das Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) insbesondere im linken Vorhof des Herzens. Diese Thromben können sich lösen, mit dem Blutstrom in entlegene Gefäße transportiert werden und dort akute Gefäßverschlüsse (Embolien) verursachen.

Deshalb wird bei anhaltendem Vorhofflimmern eine medikamentöse ?Blutverdünnung? (Antikoagulation oder Acetylsalicylsäure (ASS)) erwogen; auch nach einer erfolgreichen Kardioversion besteht für etwa vier Wochen die Notwendigkeit zur Antikoagulation, weil der Vorhof so lange noch ein sogenanntes ?stunning? mit herabgesetzter Kontraktion aufweisen kann und sich trotz Sinusrhythmus weiterhin Vorhofthromben bilden können.

Die Mehrzahl der Patienten erhält zur Antikoagulation ASS oder Cumarinein Tablettenform, in Deutschland und der Schweiz meist Marcumar^®, in Österreich Sintrom^®. Die zuvor nötige Abwägung der Vorteile dieser Therapie (seltenere Embolien, insbesondere weniger Schlaganfälle) mit den möglichen Nachteilen (vermehrte Blutungsneigung) erfordert eine möglichst genaue Kenntnis des individuellen Embolierisikos. Dieses Risiko steigt statistischum das 2,5-fache bei vorangegangenen Embolien, mit dem Alter um das 1,4-fache pro Lebensdekade, um das 1,6-fache bei Patienten mit einem Bluthochdruck, um das 1,5-fache bei Koronarpatientenund das 1,7-fache bei Zuckerkranken.

Das Blutungsrisiko auf der anderen Seite hingegen steigt mit dem Alter nur gering an. Die Therapieentscheidung orientiert sich zusammenfassend an folgendem Schema:

• Eine Antikoagulation mit Cumarinen ist sinnvoll bei Patienten im Alter von über 74 Jahren (besonders bei Frauen), bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz, mit Bluthochdruck oder einer vorangegangenen Embolie sowie bei Zuckerkranken und Koronarpatienten im Alter von mehr als 59 Jahren.
• 325 mg ASS pro Tag wird für alle anderen Patienten empfohlen, die älter als 59 Jahre sind oder unter einer Herzerkrankung leiden.
• Keine Blutverdünnung oder allenfalls ASS benötigen Patienten im Alter von unter 60 Jahren ohne Herzerkrankung.

Spezielle Situationen

Perioperatives Vorhofflimmern

Besonders nach Operationenam Herzen ist Vorhofflimmern eine häufige Komplikation. Es tritt je nach durchgeführtem Eingriff und Vorschädigung des Herzens mit einer Häufigkeit von 10?77 % meist am zweiten Tag nach der Operation auf. Bei Eingriffen an der Mitralklappe (bis zu 73 %) ist es häufiger als bei Bypass-Operationen(10?33 %), weitere Risikofaktoren sind hohes Alter, ein vergrößerter linker Vorhof, eine lange Operationsdauer, Bluthochdruck und früher schon aufgetretenes Vorhofflimmern. Die Prognosedes perioperativen Vorhofflimmerns ist gut: bei etwa 90 % der Patienten kann der Sinusrhythmus wieder hergestellt werden und eine Beeinträchtigung der Überlebenswahrscheinlichkeit konnte nicht festgestellt werden. Zur Vermeidung perioperativen Vorhofflimmerns werden Kalium- und Magnesiuminfusionensowie Betablocker und andere Antiarrhythmika eingesetzt.

Vorhofflimmern und Genussmittel

Bei einigen Menschen, auch Herzgesunden, kann Vorhofflimmern durch Alkoholprovoziert werden. In einigen Untersuchungen war mehr als die Hälfte der Fälle von paroxysmalem Vorhofflimmern nach Alkoholkonsum aufgetreten. Typischerweise beginnt die Rhythmusstörung wenige Stunden nach Zufuhr einer ungewöhnlich hohen Alkoholdosis, oft in der zweiten Nachthälfte am Wochenende. Für diese besonders bei jüngeren Männern beobachtete Konstellation wurde in Anlehnung an eine Publikation aus dem Jahr 1983 die Bezeichnung ?Holiday Heart Syndrom? geprägt. Bei fast allen Patienten endet die Rhythmusstörung ohne besondere Behandlung innerhalb von 24 Stunden. In der 2004 veröffentlichten Danish Diet Cancer and Health Study konnte für Männer mit einem Alkoholkonsum von mehr als 20 g pro Tag ein um 44 % erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern nachgewiesen werden. Männer, die 12 g pro Tag oder weniger tranken, hatten ebenso wie Frauen ein normales Risiko.

Der früher auch als Risiko angesehene Genuss von Kaffeeoder Teehingegen erwies sich in der gleichen Studie im Zusammenhang mit Vorhofflimmern als unbedenklich. Bei regelmäßigem Konsum trat es sogar etwas seltener auf.

Vorkommen bei Tieren

Bei Hundund Katzetritt Vorhofflimmern mit Frequenzen bis zu 700 Schlägen pro Minute auf. Während es bei Hunden regelmäßig beobachtet werden kann, sind Katzen nur selten davon betroffen.

Hund

Beim Hund sind am häufigsten Angehörige großer Rassenbetroffen mit resultierenden Herzschlagfrequenzen von über 230 Schlägen pro Minute. Die Erklärung für die Entstehung sieht man prinzipiell in den gleichen Mechanismen wie bereits oben erläutert. Zusätzlich existiert die Theorie der ?kritischen Masse? des Herzens. Kleine Rassen mit entsprechend kleinen Herzen entwickeln weitaus seltener ein Vorhofflimmern als größere Hunde. Bei einigen Riesenrassen kann ein Vorhofflimmern ohne nachweisbare Grunderkrankung auftreten. Meist erfolgt es jedoch sekundär infolge einer Vergrößerung der Vorhöfe des Herzens. Hierbei übt möglicherweise die Streckung der Vorhofwände einen Einfluss aus. Das bereits oben erwähnte ?electrical remodeling? scheint bei Hunden ausgeprägt zu sein, da ein einmal bestehendes Vorhofflimmern bei vielen Tieren nicht mehr zu beseitigen ist.

Am häufigsten tritt Vorhofflimmern sekundär bei Hunden mit der Grunderkrankung dilatative Kardiomyopathieauf. Als weitere Auslöser kommen Krankheiten mit chronischer Volumenüberlastung des Herzens (Mitralklappeninsuffizienz, nicht behobener persistierender Ductus arteriosus) in Frage. Relativ selten wird idiopathischesVorhofflimmern gesehen. Koronare Herzerkrankungen oder Bluthochdruck kommen beim Hund im Gegensatz zum Menschen kaum vor und sind daher als Ursache zu vernachlässigen.

Das Therapieziel besteht in der Reduktion der Herzschlagfrequenz auf 100?140 pro Minute. Neben der Behandlung der Grunderkrankung, die im Falle einer dialatativen Kardiomyopathie als häufigstem Auslöser in der Verabreichung von Pimobendanbeim Hund besteht, werden Medikamente wie Digitalis, Atenololoder Diltiazembei Hund und Katze zur Reduzierung der Herzfrequenz verabreicht. Eine Embolieprophylaxe ist beim Hund nicht erforderlich.

Katze

Bei Katzenwird ein Vorhofflimmern wesentlich seltener festgestellt, auch hier im Wesentlichen in der Folge einer übermäßigen Vergrößerung der Vorhöfe, die meist auf einer Kardiomyopathie(meist hypertroph, seltener restriktiv, ganz selten dilatativ) beruht. Die resultierende Herzschlagfrequenz kann 320 pro Minute erreichen. Therapeutisch kommen die oben beschriebenen Medikamente zum Einsatz. Daneben ist eine Embolieprophylaxe (meist mit Acetylsalicylsäure) zwingend nötig, um das bei Katzen hohe Risiko einer Embolie der Aortenendaufzweigung (sog. reitender Aortenthrombus), der Nierengefäße, der Mesenterialgefäßeoder der Arteria subclavia dextrazu vermeiden.

Literatur

• V. Fuster et al.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation (2001) ;104(17):2118-50. PMID 11673357
• A. Schuchert et al.: Kommentar zu den ACC/AHA/ESC-Leitlinien 2001 zur Prävention arterieller Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern. Z Kardiol (2003) 92:694?703. Text
• R.L. McNamara et al.: ACC/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with atrial fibrillation: reference guide: a report of the ACC/AHA Task Force on Clinical Data Standards (Atrial Fibrillation Clinical Data Standards Writing Committee). American College of Cardiology Web Site (2004), Text
• E. Hoffmann et al.: Auslösemechanismen von Vorhofflimmern. Z Kardiol (2002) 91:24?32.
• Fox/Sisson/Moïse: Textbook of Canine and Feline Cardiology, 331-391. Saunders, 2.Auflage, 1999. ISBN 0-7216-4044-3

Weblinks

• Eur. Society of CardiologyACC/AHA/ESC guidelines (engl.)
• http://www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/? Broschüre zum download, Klinik- und Praxenliste
• http://www.m-ww.de/krankheiten/herz_kreislauf_erkrankungen/vorhofflimmern.html? ausführliche Beschreibung
• http://www.pflaum.de/hk.dir/1998/a_11-98.html? Epidemiologie
• Artikel zum ThemaDER ARZNEIMITTELBRIEF ist eine unabhängige Zeitschrift mit dem Schwerpunkt Pharmakotherapie.

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