Wunde

Körperliche (physische) Wunden

Definition

Eine Wunde (lat. "Vulnus", griech. "Trauma") ist die Trennung des Gewebszusammenhangsan äußeren oder inneren Körperoberflächen mit oder ohne Gewebsverlust. Zumeist ist sie durch äußere Gewaltverursacht, kann aber auch alleinige Folge einer Krankheitsein.

Einteilung

... nach der Ursache

1. durch äußere Gewalt
   1. Gelegenheitswunden: zufällige oder absichtlich schädigende Verletzungen
   2. Operationswunden: dem Wohle eines Patienten dienend, methodisch bedingt unvermeidbar

   Während Gelegenheitswunden immer mit Keimen besiedelt (= kontaminiert) sind und daher ohne adäquate Behandlungzur Sekundärheilungneigen, können saubere Operationswunden, die unter sterilen Bedingungen zustande kamen, primär heilen.
   

   Klassische Operationswunden sind Schnittwunden,die mit dem Messer (Skalpell) zugefügt werden. Minimalinvasive Operationenerzeugen mit dem TrokarStichwunden. Selten wird die Haut, eher die Schleimhaut mit dem Thermokauter(Hitze durch Strom) eröffnet. Auch Laserkommt an der Haut (Dermatologie und kosmetische Chirurgie) und am Auge (Ophthalmologie) in Anwendung. Ultraschallmesser oder Wasserstrahlskalpell werden derzeit nur zur Gewebetrennung an Leber oder Gehirn verwendet, erzeugen also per definitionem keine Wunden.

2. durch Krankheit. Ursächlich hierbei sind:
   • Gefühlsstörungen oder Schmerzlosigkeit, die minimale Verletzungen oder andauernde Druckbelastungen nicht fühlen lassen: Koma, diabetische oder alkoholtoxische Neuropathie und vieles mehr
   • motorisches Unvermögen, einen selbständigen Lagerungswechsel zu vollziehen: motorische Lähmungen, Infantilität
   • Durchblutungsstörungen, die eine problemlose Heilung bereits von Bagatellwunden verhindern: arteriosklerotischeoder diabetischeMikro- und Makroangiopathien

... nach der Wundsetzung

Man unterscheidet ursächlich folgende Wundarten:

1. Mechanisch verursachte Wunden:
   1. durch scharfe Gewalt: Schnitt-, Stich-, Hieb-, Bißwunde
   2. durch stumpfe Gewalt: Schürf- (Exkoriation), Riß-, Quetsch- oder Platzwunde, Schusswunde, Pfählung, Ablederungswunde (Decollement)(durch Scherkräfteverursacht), Skalpierungund der Dekubitus(durch andauernden Druck zumeist an Auflagepunkten).

   Sowohl durch scharfe als auch stumpfe Gewalt kann es zur teilweisen oder kompletten Abtrennungvon Gliedmaßenkommen.

2. ThermischeWunden:
   1. Verbrennungen(1.-4. Grades), Verbrühungenoder
   2. Erfrierungen
3. Chemische Wunden: Sie gleichen vielfach den Brandwunden. Hierzu gehören
   1. Verätzungendurch Säuren(Koagulatiosnekrose) oder
   2. Laugen(Kolliquationsnekrose)
4. Aktinische oder Strahlenwunden: Verstrahlungdurch ionisierende Strahlen wie Röntgenstrahlenoder durch radioaktiveIsotope. Strahlenwunden ähneln in manchem den Brandwunden, ihre Heilungist aber viel problematischer, weil die Strahlenwirkung auf den Gesamtorganismus die Heilung zusätzlich negativ beeinflusst.

... nach der Topografie

1. äußere und
2. innere Wunden: Letztere sind bei Schuss- oder tiefen Stichwunden durch Waffenaber auch bei spießenden Knochenbrüchen und bei Rasanztraumen (Kfz-Unfall) zu beobachten. Gefürchtet sind hierbei einerseits große Blutungen durch Gefäß- oder Herzverletzung oder Zerreißungen von Milz und Leber. Andererseits drohen Infektionendurch Eröffnung von keineswegs keimfreien Hohlorganen wie Darm oder Harnblase. Lebensbedrohende Funktionsstörungen bei Verletzungen von Gehirn, Herz oder Lungesind drittens bei solchen Wundsetzungen anzutreffen.
   Hingegen zählt die wahrscheinlich häufigste innere Verletzung, die Einblutung in lockeres Weichteilgewebe bei einer Prellung, sofern sie ohne gleichzeitige Durchtrennung der Körperoberfläche vorgefunden wird, per definitionem nicht zu den Wunden.

... nach der Komplexität

1. einfache Wunde: Verletzung von Haut, Unterhaut (Fettschicht), eventuell auch von Faszie(=bindegewebige Körperhülle) und Muskel. Auch eine Läsion der Schleimhautohne Perforationkann man dieser Gruppe zuordnen. Hier ist die Heilung oft einfach und sicher zu erreichen.
2. komplizierte Wunde: Bereits eine Wunde mit Verletzung von Sehnenscheiden, Sehnen, Gelenken, Gefäßen oder Nerven erlaubt die Zuordnung zu dieser zweiten Gruppe. Hierher gehören auch Wunden mit Organverletzung und Höhleneröffnung (Leibeshöhle, Brustkorb, Schädel). Die Heilung erfordert hohes ärztliches Können und sollte von keinem Laien versucht werden.

... nach dem Heilungsverlauf

1. primär heilende (p.p. = per primam intentionem) Wunden trifft man bei sauberen Wunden, deren Ränder nicht klaffen, an
2. sekundär heilende (p.s. = per secundam intentionem) Wunden, bei denen ein Gewebsdefekt vorliegt, den der Organismusdurch neu zu bildendes Bindegewebe(Narbe) und Überhäutung schließen muß, oder bei Verkeimung, welche die primäre Heilung verhindert.
   Die Keimart kann durch einen Wundabstrichidentifiziert und hierbei auch die Wirksamkeitvon Antibiotikamittels Antibio- oder Resistogramm vorhergesagt werden.
3. Heilung unter Schorf (ein Sonderfall)
   Unter Schorf heilen nur sehr oberflächliche Wunden, bei denen nur die Epidermisverlustig ging. Hierbei wächst die Epidermis von Rande her unter den Schorf und schließt den Defekt. Deshalb tritt hier niemals eine Narbe ein.

... nach der Infektionsgefahr

1. Das größte Risiko haben Verletzungen durch kontaminierte Instrumente beim Pathologen, Abdecker, Schlachter, Fischer oder Verletzungen an kontaminierten Laborglasscherben (Mikrobiologe). Man fürchtet zu Recht eine Kontamination mit Keimen, die bereits eine Menschen- oder Tierpassage hinter sich haben und virulenter geworden sind.

In diese Risikogruppe gehören auch Nadelstichverletzungendes medizinischem Personals und Süchtiger (benutze Kanülen). Hier befürchtet man die Übertragung von HIV und Hepatitis.

1. Hier kann man alle verschmutzten Wunden mit Gartenerde oder Straßenstaub oder gar im Schützengraben einordnen. Hier fürchtet man Infektion mit ruhenden Sporen (Tetanusoder Gasbrand).
2. Maschinenverletzungen" an Förderbändern, Walzen, Mähmaschinen oder Getrieben. Die Gewebezerstörung und Durchblutungsdrosselung begünstigt das Angehen jeglicher Keime.
3. Geringstes Infektionsrisiko in der Gruppe der Gelegenheitswunden bieten die Schnittverletzungen von unbenutztem Küchenmesser.

Wundheilung

Die Wundheilungist ein natürlicher biologischer Prozeß und beginnt unabhängig vom Betroffenen bereits Minuten nach der Wundsetzung, wie man mit enzymhistochemischen Verfahren nachweisen konnte.
Dem Arzt obliegt es lediglich, durch Optimierung der Bedingungen Beschwerden zu lindern, einer Komplikation vorzubeugen, eine Verzögerung zu verhindern, das kosmetische Resultat so optimal wie möglich zu gestalten. Eine echte Wundheilungsbeschleunigung gibt es noch nicht. Das Ziel der Heilung ist eine völlige Wiederherstellung (restitutio ad integrum), funktionell wie kosmetisch, die selten zu erreichen ist.

Wundbehandlung

Nur bei Gelegenheitswunden unterscheidet man zwei Behandlungsphasen, die

temporäre oder provisorische ( =Erste Hilfe )

Hier muß man folgende Aspekte beachten:

• vorläufige Blutstillung
• Schmerzbekämpfung
• keimfreie(sterile) Abdeckung
• Ruhigstellung

Die sterile Abdeckung erfolgt mit einer Wundauflagebeispielsweise aus Mull oder mit neueren Verbandsmaterialienund wird mit elastischen Binden fixiert.

definitive Wundversorgung (auch bei Operationswunden)

Auch hierbei sind die Schmerzbekämpfung und Blutstillung zur Schock-Prophylaxezwingend und wichtig.

Die folgenden Ausführungen gelten mit Ausnahmen auch bei Operationswunden.

Die Schmerzbekämpfung

kann bei umfangreichen Verletzungen durch systemische, den gesamten Körper betreffende Analgesieerfolgen und wird dann durch die örtliche Betäubungim Rahmen der operativen Wundversorgung ergänzt oder es geschieht die gesamte Versorgung in Narkose.

Die operative Wundversorgung

schließt in der Regel die definitive Blutstillung mittels Gefäßnaht oder Ligaturder Gefäßstümpfe u.a. ein.

Die operative Wundzurichtung bei Gelegenheitswunden

Diese Methode wird nicht an aseptischen Operationswunden angewendet.

Man unterscheidet vom Aufwand, vom Heilungserfolg und von der Praktikabilität her:

1. eine Wundtoilette nach Erich Lexer: Reinigung, Debridement ohne oder mit Verschluß
   
2. die Wundausschneidung nach Paul Leopold Friedrich: totale Ausschneidung einschließlich Wundgrund, nur mit dem Messer, ohne oder mit Wundverschluß
   Sie fußt auf Friedrichs Versuchen zur Wundheilung, der die zeitliche Ausbreitung von Keimen in verkeimten Wunden untersuchte und eine Ausschneidung innerhalb von 6 Stunden zwecks Vermeidung einer wirksamen Infektion postulierte. Aber sie ist bei Gelegenheitswunden oft nicht praktikabel. So wird niemand am Wundgrund einen Nerven oder wichtiges Gefäß ausschneiden.

Der Wundverschluß

Die Methoden des Verschlusse sind heute vielfältiger als vor einem Jahrhundert. Man kann die Wundränder

1. Annähern (adaptieren), z.B. mit Pflasterzügen (Steristrip®)
2. Nähen
3. Klammern und schließlich noch
4. Kleben

Diese Verfahren können auch kombiniert vorkommen.

Wundabdeckung

Eine i.e.S. offene Wundbehandlung ist nur in seltenen Fällen erlaubt. Eine verschlossene, also primärheilende Wunde kann aber mit einem Verbandsspray hinreichend vor erneuter Verschmutzung geschützt werden. Vielfach üblich sind aber noch immer sterile Mullpflaster in jedem Falle. Bei Defektwunden und insbesondere bei sekundärheilenden kommen trotz höherer Kosten neuere Verbandstoffewie Hydrokolloidverbände zur Anwendung, die eine ungestörte biologische Wundheilung begünstigen oder die Infektbekämpfung fördern sollen, z.B. Produkte aus Meeresalgen.

Ruhigstellung

Die Ruhigstellung ist ein zweischneidig Ding. Die biologische bedingte Heilung läuft in der Frühphase unter völliger Ruhe ungestörter ab. Infektionen durch unvermeidbare Kontaminationscheinen seltener aufzutreten. Daher werden noch immer Schienen oder Gipse, mindestens aber immobilisierende Verbande aus weichem Material angelegt. Auf der anderen Seite ist die frühfunktionelle dosierte Mobilisation wichtig für das Gleiten von genähten Sehnen, für die Verhinderung von Kapselschrumpfungen der Gelenke, für den Erhalt muskulärer Kraft (sonst Katabolismus), ja sogar für das physische und psychische Befinden.

Tetanusprophylaxe

Weil eine noch immer mit mehr als 30% tödliche Infektion mit Tetanusdurch einfache, unschädliche, und preiswerte Impfungvermieden werden kann, ist der Verletzte innerhalb von 6 bis 12 Stunden auf seinen Impfschutz belegbar zu überprüfen und ggf. zu immunisieren. Die prophylaktische Impfung im Verletzungsfall sollte nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) der Bundesärztekammererfolgen.

Antibiose

Nicht jede Wunde heilt ungestört. Deshalb kann eine prophylaktische oder therapeutische Antibioseebenfalls ein zwingender (essentieller) Bestandteil in der Wundbehandlung sein.

prophylaktische Antibiose

Eine vorbeugende Gabe ist bei einfachen Wunden schlichtweg unnötig, wegen der Begünstigung einer Antibiotikaresistenz besonders im Krankenhaus (siehe infektiöser Hospitalismus) abzulehnen und drittens kostpielig.
Anders sieht es bei Operationen an verkeimten Organen wie Dickdarm oder bei Risikooperationen wie am Herzen aus. Hier fordert man regulär eine standardisierte Antibiose, die auf randomisierten und anerkannten Studien fußt.

therapeutische Antibiose

Eine Wundheilungsstörungim Körperinneren nach schwerer, traumatischer Gewalteinwirkung kann zu einer Blutvergiftung(Sepsis) führen. Natürlich sind in solchen Fällen therapeutische Gaben unumstritten. Nur sollte man aus dem Vorliegen eine schweren Wundsetzung nicht automatisch auf eine therapeutische Notwendigkeit schließen.

Wundheilungsstörung

Nicht nur septische (infektiöse) Wundheilungsstörungen sind problematisch. Auch Wunden bei Hämophilie (Bluterkrankheit)neigen zu gefährlichen Blutungen und erschwerter Wundheilung infolge Gerinnungsstörungdurch fehlende oder insuffiziente Gerinnungsfaktorenim Blut.

Man kann Störungen der Wundheilung nach Zeit und Ursache wie folgt einteilen:

akute Wundheilungsstörungen

aseptische Wundheilungsstörungen

1. Wundhämatom und -serom

   Ein Wundhämatom ist eine Ansammlung von Blut und Blutkoageln im Wundspalt, der hierdurch schmerzhaft auseinandergetrieben wird. Der Schmerz ist proportional zur Drucksteigerung im Gewebe. Kleine Mengen Blut werden vom Körper unter Bildung von farbigen Abbauprodukten des Hämoglobins, die in die Wundumgebung diffundieren und blaurot, dann violett, noch später grün sichtbar sind, beseitigt. Größere Koagel hingegen verflüssigen und sedimantieren. Der fast farblose Überstand wird als Serom bezeichnet.

   Verflüssigte Hämatome und Serome kann man bei Schmerz und exzessiver Größe mit einer Kanülekeimfreipunktieren. Die Gefahr einer Infektion ist mit Schmerzverlust und kosmetischer Verbesserung abzuwägen. Auch werden große Hämtome zuletzt narbig "organisiert", was zur Funktionsminderung führen kann.

2. Wundrandnekrose

   Hierbei ist der Wundrand nicht mehr durchblutet, sondern abgestorben. Er sieht statt rosig gelb aus. Da dieser Zustand weder alle Schichten und noch den gesamten Nahtbereich betrifft, muß die Wunde nicht auseinanderweichen. Aber das nekrotische Gewebe "demarkiert" sich und es resultiert unbehandelt eine sekundär heilende Wunde mit schlechtem Aussehen.

3. Wundehiszenz (Nahtwich)

   So wird das Auseinanderweichen der Wundränder bezeichnet. Zumeist wird diese Komplikation erst sichtbar, wenn zum allgemein üblichen Termin das Nahtmaterial entfernt wird. Bei zu großer Spannung ist aber auch möglich, daß die Fäden am Wundrand vorzeitig ausreißen, also durchschneiden und deshalb die Wunde klafft.
   Wenn innere Wunden nicht heilen, also klaffen, wird häufig von einer Nahtinsuffizienz gesprochen. Da hierbei Exkrete (Magen-, Darmsaft, Stuhl, Galle) in die freie Bauchhöhle gelangen, entsteht das gefährliche Krankheitsbild Peritonitis

4. Platzbauch

   Der Platzbauch ist ein Spezialfall des Nahtwichs, bezogen auf den Bauch. Er tritt oft erst am 6.Tag nach der Operation auf. Man unterscheidet zwei Formen:

   1. Der offene Platzbauch

      Bei dieser Form sind alle Bachwandschichten auseinandergewichen und man sieht Darm, Netzoder Leber oder anderes.

   2. Der gedeckte Platzbauch

      Hier sind nur die tieferen und festen Bauchwandschichten auseinandergeichen, aber nicht die Haut. Deshalb wird dieser Zustand oft verkannt. Ein typisches Symptom ist der Austritt von Bauchwasser wie ein Quell.

   Beide Formen werden von Ausnahmefällen abgesehen dringlich reoperiert. Mögliche Ursachen, die eine Bauchdrucksteigerung verursachten, werden beseitigt und das Abdomen wieder verschlossen.
   Die Dringlichkeit ergibt sich einerseits aus der zwingenden Notwendigkeit des Ausschlusses einer unerwünschten Operationskomplikation im Leib und andererseits der Abwendung einer Bauchöhleninfektion.

septische Wundheilungsstörungen

Diese Gruppe wird zumeist nicht nach dem klinischen Erscheinungsbild, sondern nach den Erregergruppen eingeteilt:

1. pyogene

   Sie werden häufig von klassischen Eitererregern, wie Streptokokkenoder Staphylokokkenverursacht, die Blut oder zerfallenes Gewebe besiedeln, dann sich aber im umgebenden Gewebe ausbreiten. Aber auch Mischinfektionen sind nicht selten. Wir kennen Krankheitsbilder wie den Wundabszessoder die Phlegmonedie von der Wunde ausgehend Gewebsspalten, wie beispielsweise Sehnenräume in der tiefen Hohlhand oder am Unterarm besiedeln.

2. putride
3. anaerob unspezifische
4. anaerob toxische Wundinfektionen. Hier ragen zwei Krankheitsbilder heraus:
   1. Gasbrand
   2. Tetanus

      Obwohl die Tetanusinfektion zu den Wundinfektionen zählt, muß angemerkt werden, daß die Wunde selbst oft heilt. Es handelt sich im engeren Sinne somit um keine Wundheilungsstörung.

5. Es gibt noch eine weitere Gruppe, die viral toxischen Wundinfektionen. Allgemein bekannt ist aber nur die

   Tollwut

chronische Wundheilungsstörungen

1. Fistel

   Edle Metalle, keimfreie und chemisch stabile Kunststoffe, sogar bestimmte Gläser können nach Verletzungen oder Operationen im Organismus als soganannte Fremdkörper(lat.plur. Corpora aliena) einheilen.

   Sind die Materialien unverträglich wie Buntmetall, große Mengen toten Knochengewebes, sogenannte Sequester oder infiziert, kommt es zur eitrigenSekretion, zunächst in einem Abszessim Körper abgekapselt, später aber entleert sich der Eiter über nicht heilenden, röhrenförmigen Gewebespalten, den Fisteln, an die Körperoberfläche .

   Diese Art von Fisteln besitzt keine innere Schleimhautauskleidung. Deshalb heilen sie nach Beseitigung ihrer kausalen Ursache schnell.

Seelische (psychische) Wunden

Bei psychischer Schädigung wird im weiteren Sinn von einer psychischen Wunde, einem seelischen Trauma oder gar einer psychischen Narbe gesprochen.

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