Schmerz

Der Schmerz (von althochdeutschsmerzo) ist eine komplexe Sinnesempfindung, oft mit starker seelischer Komponente. Voraussetzung ist das Vorhandensein von Schmerzrezeptoren(Nozizeptoren) und die ungestörte Weiterleitung an das Zentralnervensystem(ZNS).

Ein veralteter Begriff für Schmerz ist die Pein (vergleiche englischpain), fachsprachlich sagt man für physiologischenSchmerz auch die Algesie (Gegenwort: die Analgesie), in Wortverbindungen die -algie, die -algesie (alles von griechisch????? - Schmerz) oder die -odynie (von griechisch ????? - Schmerz). Die Sinneswahrnehmung des Schmerzes wird auch mit der lateinischen Nozizeption beschrieben.

Die International Association for the Study of Paindefiniert Schmerz folgendermaßen:

»Schmerz ist eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit bereits eingetretenen oder drohenden Verletzungen einhergeht oder als solche empfunden wird.«

Diese für den Alltagsgebrauch ausreichende Beschreibung von akuten Schmerz ist inzwischen wesentlich erweitert worden. Bei chronischen Schmerzen werden komplexe Wechselwirkungenzwischen biologischen, psychischenund sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Schmerz ist keine "Einbahnstraße", bei der lediglich Signaleaus dem Körper an das Gehirn übermittelt werden. Vielmehr sorgen Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Krieg oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen kann (z. B. Phantomschmerz).

Schmerz ist demnach das, was der Patientals solches empfindet.

Schmerzentstehung

Nach ihrer Entstehung unterscheidet man Schmerzwahrnehmung durch Schmerzrezeptoren, Nervenschmerz, zentralen Schmerzund psychosomatischen Schmerz.

Schmerzrezeptoren, meist freie Nervenenden, reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:

• thermische (Hitze, Kälte)
• mechanische (z. B. Durchtrennung, starker Druck)
• chemische

Die Entstehung des Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab:

1. Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Ausschüttung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium und Arachidonsäure.
2. Ein Enzym namens Cyclooxigenasewird in den Endothelzellen (COX1), als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzten Arachidonsäure in ProstaglandinE2 umgewandelt.
3. Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kininewerden in Bradikininumgewandelt.
4. Mastzellensetzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u.a. Histamin.
5. Die Entzündungsmediatoren (v.a. Bradikinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Man spricht im Englischen von einer Wheel & Flare Reaction, einem gerötetem Kern mit Quaddelbildung).
6. Die ZytokineIL-1, IL-6 und TNF führen im ZNSzur Entstehung von Fieber (siehe: Organum vasculosum laminae terminalisund Hypothalamus).

Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d.h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum Neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide(CGRP) (siehe: Nervenwachstumsfaktor) aus. Dies hat zwei Folgen:

• Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur Neurogenen Entzündung.
• Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führt dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.

Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reizum erregt zu werden und adaptieren nicht (ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit).

Schmerzleitung

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, bis 20 m/s) und langsame (C-Fasern, bis 2,5 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter. Das erklärt die geringe Geschwindigkeit und die schwerer abgrenzbare Schmerzlokalisation (»irgendwo am Unterschenkel«). Im Rückenmarkkommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (Zurückziehen der Hand, noch bevor die Herdplatte als heiß erkannt wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang(Tractus spinothalamicus) in das Gehirn. In der Großhirnrinde(Kortex) wird der Schmerz bewusst und im limbischen Systememotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst.

Ein besonderes Phänomen ist der Übertragene Schmerz. Da auch die inneren Organe durch segmentale Spinalnerven(deren viszeroafferenterAnteil) innerviert sind, aber ein Lernvorgang aufgrund des seltenen Ereignisses kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn "fälschlicherweise" den Haut- (Dermatomen) oder der Muskulatur (Myotom) des entsprechenden Spinalnerven zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden auch als Head'sche-Zonen bezeichnet.

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z. B. Opiatesetzen an dieser Stelle an.

Schmerzarten

Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein physiologischerSchmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von Nozizeptorenschmerz. Davon abzugrenzen ist der neuropathische Schmerz, der auf Schädigungen des Nervensystems zurück geht (z. B. durch Amputation, Querschnittslähmung, Virenoder dauerhaft hohen Blutzucker).

Infolge reversibler funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z. B. Durchblutungsfehlregulation ist ein wesentlicher Faktor, der zu Migräneführt) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel) ist unpassend.

Weiterhin wird unterschieden in Deafferenzierungsschmerz(hemmende A-beta-Fasernfallen weg; vgl. Phantomschmerz), reflektorischer Schmerz (siehe auch chemisch-physiologischer Typ des RSI-Syndroms), psychosomatischer Schmerz (körperlicher Schmerz ist Ausdruck seelischer Belastung), viszeraler & somatischer Schmerz (dumpfer Schmerz, durch marklose C-Fasernaus den Eingeweidenübertragen) und oben kurz genanntem übertragenem Schmerz. Bei letzterem konvergieren(zusammenkommen, sich zusammenschließen) Afferenzenaus der Haut und den Organen zusammen auf ein nach zentral ziehendes Neuron, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz jetzt aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt.

Schmerzqualitäten

Das Schmerzempfindenist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend; z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig;) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.

Diese drei Qualitäten werden verschiedenen Hirnarealen zugeschrieben: - sensorische Komponente: primärer und sekundärer somatosensorischer Cortex - unmittelbar emotionale Komponente: Cortex der Insula und vorderer Gyrus cinguli - emotionale Langzeitkomponente: präfrontaler Cortex

Chronischer Schmerz

Schmerzen begleiten oft Erkrankungen oder Verletzungen, werden aber inzwischen selbst als Krankheit verstanden. Der Schmerz besteht dabei über Monate und das Grundleiden ist entweder schwer bzw. nicht therapierbar oder eine Ursache für den Schmerz nicht auffindbar. Schmerzen ohne klare Ursache sind keine Ausnahme, sondern die Regel (idiopathisch): Bei Rückenschmerzen lassen sich in 80 von 100 Fällen keine krankhaften körperlichen Veränderungen finden. Die "Bandscheibe" ist selten (unter 10 von 100) die Ursache von Rückenschmerz. Die häufigsten Kopfschmerzen sind sog. "primäre" Kopfschmerzen, d. h. sie sind ebenfalls nicht als Symptomeiner zugrundeliegenden Erkrankung zu verstehen, sondern bestehen ohne klare krankhafte Veränderungen. Von chronischem Schmerz spricht man dann, wenn die Beschwerden länger als sechs Monate anhalten. Auswirkungen auf die psychische Verfassung des chronisch Schmerzkranken sind die Regel.

Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelleherabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden. Dies gilt vorwiegend für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen. Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und unbegründete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamentenzurück. Andererseits ist in Langzeitstudien inzwischen nachgewiesen, dass eine Dauergabe von Medikamenten für die Mehrzahl der Patienten mit chronischen Schmerzen nicht die erhoffte dauerhafte Wirkung zeigt. Häufig entwickeln sich Abhängigkeiten, der Entzug unter ärztlicher Überwachung ist in diesen Fällen notwendig.

Beispiele von Erkrankungen mit Schmerzen

Kopfschmerzen

Folgende Kopfschmerzenkönnen unterschieden werden:

• Migräne
• Clusterkopfschmerz,
• Spannungskopfschmerz,
• paroxysmale Hemikranie
• Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Gesichtsschmerzen

• Trigeminusneuralgie
• Costen-Syndrom(myofaziale Dysfunktion) - siehe auch www.costen.de
• Dentalgie (Zahnschmerzen)
• Chronisch-idiopatischer Gesichtsschmerz, engl.: "persistent idiopathic facial pain" (PIFP)

Rückenschmerzen

Rückenschmerzenstellen die häufigste Ursache für eine vorzeitige Pensionierungdar und sind nach Problemen aufgrund Erkrankungen der Atemwegedie zweithäufigste Ursache für Arztbesuche. Probleme im Bereich der Halswirbelsäule(HWS) werden dabei als "Nackenschmerzen" bezeichnet. Werden Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbelsäuleals Kriterium herangezogen, unterteilt man in

• Zervikobrachialgie(mittleres und unteres HWS-Syndrom;
• Zervikozephalgie, (oberes HWS-Syndrom)
• BWS-Syndrom,
• LWS-Syndrom, Beckenringsyndrome, Lumboischialgien, Ischialgie, Lumbago
• Piriformis-Syndrom,
• Sakralgie,
• Kokzygodynie(Steissbeinschmerzen)

Gelenkschmerzen

• Periarthropathia humeroscapularis,
• chronifiziertes Impingement-Syndrom,
• Epicondylitis radialis (Tennisellenbogen)
• Epicondylitis ulnaris (Golferellenbogen)
• Handgelenks- und Fingerbereich,
  • Schmerz bei Heberdenarthrose,
  • Schmerzen bei Bouchard-Arthrose,
• Coxarthrose,
• Gonarthrose,
• Schmerzen der Sprung- und Fußgelenke
• Schmerzen der Kiefergelenke

Muskuläre Schmerzsyndrome

• Fibromyalgie,

Entzündliche Schmerzerkrankungen

• Polyarthritis
• Sacroileitis

Nervenschädigungen

Von erkrankten Nerven ausgehende Schmerzen heißen allgemein Neuralgien, einige spezielle sind:

• Phantomschmerzen,
• Schmerz nach Schlaganfall
• Schmerz bei komplettem oder inkomplettem Querschnitt
• Schmerz bei Plexusausriss(Nervengeflecht)
• Polyneuropathie
• postzosterische Neuralgie (Gürtelrose)
• Interkostalneuralgie

Sympathalgien (vom sympathischen Nervensystem ausgehende Schmerzen)

• Morbus Sudeck(auch Sudecksche Dystrophie)
• Kausalgie

Bauchschmerzen

• Verwachsungsbauch
• Reizdarm(Colon irritabile)
• akute Blinddarmentzündung
• Lebensmittelvergiftung
• Blähungen
• Magengeschwür
• Seitenstiche

Weblink

• Bauchschmerzen: medizinische Fachinformationen

Sonstige Schmerzarten

• IschämischeSchmerzen (Mangeldurchblutung)
• Tumorschmerzen
• Psychogene Schmerzerkrankungen

Schmerzbehandlung

Die Algesiologie ist die Wissenschaft, die sich sich mit der Beseitigung von Schmerzenbefasst. Die spezifische Behandlung von Schmerzen wird auch Schmerztherapie genannt.

Schmerztheorien

• Spezifitätstheorie (Frey, 1896)
• Patterntheorie (Sinclair, 1955)
• Gate-Control-Theory(Melzack & Wall, 1965)

Literatur

• Franz-Josef Kuhlen: Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie. Pharmazie in unserer Zeit 31(1), S. 13 - 22 (2002), ISSN 0048 - 3664
• Robert F. Schmidt: Die Physiologie des Schmerzes. Pharmazie in unserer Zeit 31(1), S. 23 - 30 (2002), ISSN 0048 - 3664
• H.-P. Schmiedebach: Der Schmerz - Kulturphänomen und Krankheit. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 45(5), S. 419 - 424 (2002), ISSN 1436-9990
• Thomas Flöter (Hrsg.): Grundlagen der Schmerztherapie., München 1998.
• Thomas Flöter, Manfred Zimmermann (Hrsg.): Der multimorbide Schmerzpatient Stuttgart 2003.

Siehe auch

• Analgesie
• Anästhesie
• Fibromyalgie
• Kopfschmerz
• Leid
• Migräne
• Opiat
• Opioid
• Problemkreis S-A-D
• Schmerztherapie
• Schmerzen im Alter
• Schmerzgrad

Weblinks

• International Association for the Study of Pain
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V.
• Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.
• Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie - Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten e. V.
• Deutsche Schmerzliga e. V.
• Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung
• Newsletter der AG Wissenschaft zum Thema Schmerzen
• www.wissenschaft.de: Warum positives Denken Schmerzen lindert
• Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Entwicklung - Konsentierung - Implementierung (Mai 2005)
• Eintrag (englisch)in der Stanford Encyclopedia of Philosophy (inkl. Literaturangaben)en:Pain

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