Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie (MH) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die in den meisten Fällen als Komplikation einer Narkosein Erscheinung tritt. Das Wesen der malignen Hyperthermie wird durch muskulären Hypermetabolismuscharakterisiert.

Durch die Wirkung von Triggersubstanzen, die während einer Narkoseverabreicht werden (volatile Narkotikaoder depolarisierende Muskelrelaxantien), kommt es zu einer metabolischen Entgleisung mit unkontrollierter intramuskulärer Calcium-Freisetzung.

Der gesteigerte Metabolismus führt zu einem extrem gesteigerten O₂-Verbrauch und exzessiver CO₂-Produktion. Die reflektorische Erhöhung des Herzzeitvolumens zeigt sich klinisch als Tachykardie. Später kommt es zu der namengebenden Hyperthermie, unbehandelt zum schweren Substratverbrauch mit Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie, Nierenversagen.

Die MH erfordert in aller Regel intensivmedizinischeVersorgung.

Formen

es werden zwei klinische Verlaufsformen unterschieden:

1. fulminante MH-Krise
2. abortive MH-Krise

Fulminate maligne Hyperthermie

Die fulminate MH-Krise entwickelt sich rasant. Klinisch ist ein generalisierter Rigorauffällig, der innerhalb von Minuten von Tachykardie, Hyperkapnie(pCO₂ > 60mmHg), Hypoxämiesowie respiratorischer und metabolischer Azidosemit Basendefizit (>5mval/l) begleitet wird. Als Spätsymptom zeigt sich die Hyperthermiemit rapidem Temperaturanstieg.

Im weiteren Verlauf kommt es durch die fortbestehende sympatho-adrenerge Überstimulation, durch die Hypoxie und Azidose zu einer zunehmenden Kreislaufdepression mit Tachyarrhythmie, Blutdruckabfall und myokardialer Ischämie.

Sekundär treten Nierenversagen, Hirnödemund eine Verbrauchskoagulopathieauf.

Abortive maligne Hyperthermie

Der Verlauf beginnt schleichend, oft erst Stunden nach der Triggersubstanzexpostition. Diese Form der MH ist wesentlich häufiger.

Vereinzelt sollen diese Patienten lediglich durch die Rhabdomyolyse auffallen, wenn sich der Urin nach einer Narkose dunkelbraun verfärbt.

Triggersubstanzen

Zu den Triggersubstanzen zählen

1. volatile Inhalationsanästhetikaund
2. depolarisierende Muskelrelaxantien

Allen anderen in der Anästhesie verwendeten Mitteln, wie Narkotika, Lokalanästhetika, nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien, Analgetika, Notfallmedikamente usw. wird derzeit keine Triggerwirkung zugeschrieben.

Therapie

Für die spezifische Therapieder MH steht heute nur das Medikament Dantrolenzur Verfügung.

Die Therapie muss so früh und konsequent wie möglich, vor Ort der Entstehung, eingeleitet werden: Das erste akute Indiz der MH ist eine deutliche Erhöhung der expiratorischen CO₂-Werte in der Atemgasanalyse des üblichen Narkose-Monitorings(zur diagnostischen Absicherung evtl. Ersatz/Austauschmonitoring). Eine CO₂-messwertadaptierte Ventilation ist angezeigt. Die benötigten Beatmungsvolumina sind individuell unterschiedlich. Die expiratorischen CO₂-Werte sollen im Bereich der physiologischen Normwerte (5-6 Vol.%) liegen. (Einige in der Literatur beschriebene Symptome wie Kieferrigor usw. sind in Relation zu o. g. Symptomatik Spätsymptome.)

1. Eine Erhöhung des Atemvolumens auf individuellen Bedarf nach o. g. Vorgaben. Ziel ist die Einstellung eines normokapnischen pCO₂.
2. Beatmung mit reinem Sauerstoff (FiO₂ = 1,0, d. h. 100% inspiratorischer Sauerstoff)
3. Entfernung von Triggersubstanzen, Entfernung des Verdampfers. Da die Therapie keinen Aufschub duldet, wird ein Austausch des Narkosegerätes nicht gefordert (Beatmung mit maximalem Frischgasfluß, um eine Rückatmung zu verhindern).
4. Dantrolen mit 2,5 mg/kgKM i.v. möglichst schnell einlaufen lassen, evtl. Wiederholung bis Wirkung eintritt bis 20 mg/kgKM (bei Ausbleiben einer Wirkung Diagnose in Frage stellen), dann Erhaltungsdosis von 10 mg/kgKM täglich. Da Dantrolen vor Gebrauch erst aufgelöst werden muss und die Substanz schwer löslich ist, sollte nach Erfahrungsberichten mindestens eine Person ausschließlich damit beauftragt werden. (Es können bis zu 100% über den - nach Hersteller und in der Literatur - empfohlenen Dosen von Dantrolen zur ausreichenden Therapie der MH notwendig sein.) Die genaue Protokollierung der Dantrolenapplikation ist daher ebenso wichtig.
5. Volumensubstitution, Katecholamine, Natriumbicarbonat (diese Maßnahmen dienen der Unterstützung des Kreislaufs im Schock).
6. forcierte Diurese(aufgrund des Muskelzellzerfalls bei der MH tritt im Blutplasma freies Myoglobinauf, das durch sein Redoxpotenzialgiftige Wirkungen entfaltet. Da Myoglobin wasserlöslich ist, kann es gut über die Niere ausgeschieden werden.)
7. Kühlung/Spülung mit stark unterkühlter (?kühlschrankkalten?) Infusionslösungen, evtl. Kühlung der Körperhöhlen (Blase, Magen). Diese Therapie ist aber nur bei tatsächlicher Erhöhung der Körpertemperatur angezeigt.

Wenn nicht schon vorhanden und die Venenverhältnisse es ermöglichen, sollten zügig großlumige Gefäßzugänge gelegt werden. Dieses Vorgehen erleichtert rasche Gabe von Infusionen und Medikamenten.

Zur Überwachung gehören die Verläufe von Blutgasanalyse, Elektrolyten, CK, Myoglobin und Laktat und die kontinuierliche Kontrolle der Kerntemperatur.

Nach überstandener Krise ist der Patient in jedem Fall intensivüberwachungspflichtig.

Eine Fehldiagnose mit versehentlicher Gabe von Dantrolen wird - besonders in Hinblick auf die Bedrohlichkeit der MH - als harmlos angesehen. Dantrolen ist ein Muskelrelaxans, deshalb muss die Beatmung weitergeführt werden. Andere Komplikationen sind nicht beschrieben.

Narkose bei bekannter MH

Bei Verdacht auf eine Disposition muss eine triggersubstanzfreie Narkosedurchgeführt werden (z. B. TIVA, kein Suxamethoniumzur Intubation). Im Rahmen der Prämedikation sollte auf ausreichende Sedierung geachtet werden. Volatile Anästhetika, die in Verdacht stehen eine MH auszulösen, sollten also nicht verwendet werden.

Epidemiologie

Die genetische Prävalenzsoll unabhängig von Rasse, Geschlecht und Alter bei 1:10000 liegen. Es ergibt sich eine Inzidenzvon 1:20000 Narkosen unter Verwendung von Triggersubstanzen. (M. Anetser und C. R. Müller: maligne Hyperthermie,Intensivmed 40:324-335 (2003))

Weblinks

• Allgemeines auf den Webseiten der Universität Leipzig
• Webseite einer Selbsthilfegruppe
• Leitlinie auf den Webseiten der Universität Düsseldorfen:Malignant hyperthermia

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