Periduralanästhesie

Die Periduralanästhesie (von lat.peri ?neben, rundherum? und Dura ?harte Hirnhaut? und griech.???????? ?Wahrnehmung?, ??- ?nicht?; Abkürzung PDA; synonym Epiduralanästhesie) ist eine Form der Regionalanästhesie. Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von ausgewählten Nervensegmenten, führt dabei zu Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht die Durchführung unangenehmer (z. B. schmerzhafter) medizinischer Prozeduren.

Anatomische Grundlagen

Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegen und auch in dieses ausstrahlen; die Arachnoidea materund als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Die Dura materteilt sich in ein inneres und äußeres Blatt; das äußere Blatt ist gleichzeitig die Knochenhaut der Wirbelkörper des Wirbelkanals. Zwischen innerem und äußerem Blatt der Dura materliegt der sogenannte Periduralraum, in den bei der Periduralanästhesie das Lokalanästhetikuminjiziert wird. Zwischen Pia materund Arachnoidealiegt der sogenannte Subarachnoidalraum, in dem eine Flüssigkeit, der Liquor cerebrospinaliszirkuliert. In diesen Raum wird bei der Spinalanästhesiedas Lokalanästhetikuminjiziert.

Während des Wachstumsdes Menschenwächst die Wirbelsäuleschneller als das Rückenmark, so dass das Rückenmark auf Höhe des ersten Lendenwirbelsendet, die zugehörigen Nervenfasern aber weiter kaudalaus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieses ist bei der Wahl des Punktionsortes zu berücksichtigen, da dieser nicht unbedingt auf der gleichen Höhe wie der Ort der Operation liegt. Bei den übrigen Säugetierenreicht das Rückenmark etwa bis zum Übergang zwischen letztem Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Hier werden Periduralanästhesien meist zwischen Kreuzbein und erstem Schwanzwirbel vorgenommen.

Durchführung

Die Periduralanästhesie (PDA) wird im Sitzen oder in Seitenlage angelegt. Nach Wahl des Punktionsortes (abhängig vom Ort der Operation) wird, nach Desinfektionund Lokalanästhesieder Haut, zwischen zwei Dornfortsätzen der Wirbelsäule mit der Tuohy-Nadel (s. Foto) punktiert. Nach Erreichen des Periduralraums wird ein Lokalanästhetikum(z. B. Bupivacain) außerhalb der Dura materin den Wirbelkanalinjiziert und die Nadel wieder entfernt.

Für die Ausschaltung der Empfindung werden im Vergleich zur Spinalanästhesiegrößere Mengen des Lokalanästhetikumsbenötigt, da das Volumen des Periduralraums größer ist; zudem muss eine längere Diffusionsstrecke überwunden werden, da das Lokalanästhetikumdurch die Dura materzu den Nervenzellen vordringen muss. Dies erklärt auch den langsameren Wirkungseintritt im Vergleich zur Spinalanästhesie.

Im deutschsprachigen Raum wird die Kathetertechnikfavorisiert, die einen Therapiezeitraum über den eigentlichen Eingriff hinaus ermöglicht. Dabei wird nach Auffinden des Periduralraums über die Tuohy-Nadel ein dünner Kunststoffkatheter in diesen Raum eingeführt, der einige Tage belassen werden kann. Üblicherweise wird an den Katheter eine Pumpe angeschlossen, über die kontinuierlich ein Lokalanästhetikumzugeführt werden kann. Diese Pumpen ermöglichen es auch, dass die Patienten sich bei Bedarf per Knopfdruck zusätzliche Dosen geben können und so unabhängig von Ärzten oder Pflegepersonal selbständig Schmerzfreiheit herbeiführen können. Eine Überdosierung wird durch die Pumpensoftwareweitgehend verhindert, jedoch ist eine tägliche Kontrolle der zugeführten Menge an Schmerzmitteln, sowie des Katheters selbst und seiner Wirkung unabdingbar. Durch diese Maßnahmen ist es möglich, Patienten nach Operationen frühzeitig schmerzfrei wieder zu mobilisieren und durch Bewegungsmangel entstehende Komplikationen (Lungenentzündungen, Thrombosen, Verkürzung von Muskeln, Gelenkversteifungen) zu verhindern.

Anwendungsgebiete

Die Periduralanästhesie (PDA) ist zur Schmerzausschaltung bei vielen Operationen geeignet. In den meisten Fällen kommt die PDA bei größeren orthopädischen, gynäkologischenoder urologischenEingriffen zum Einsatz. In der Geburtshilfe wird sie ebenfalls angewendet, um eine schmerzfreie Geburt zu ermöglichen. Im Falle von Geburtskomplikationen ist ein Kaiserschnittunter dieser Art der Betäubung möglich. Aber auch bei größeren Eingriffen im Brust- und Bauchbereich wird sie angelegt, dabei wird der Eingriff selber in einer Kombination aus PDA und Allgemeinanästhesiedurchgeführt.

Komplikationen

• Verletzung der Dura mater, dadurch ggfs. Kopfschmerzen, aber auch (selten) versehentliche totale Spinalanästhesiemit weiter Ausbreitung des Lokalanästhetikums, dies kann zu starken Blutdruckabfällen, Atemlähmung und Verlangsamung des Herzschlages bis zum Herzstillstand führen.
• Verletzung des Rückenmarks (selten, ggfs. vorübergehende Gefühlsstörungen, Lähmungen, Blasen- oder Darmentleerungsstörungen)
• Verletzung einer Vene im Periduralraum; bei Gerinnungsstörungenggfs. Entstehung eines spinalen Hämatomsmit neurologischenSymptomen; auch systemische Nebenwirkungen des verwendeten Lokalanästhetikumsmöglich
• Nebenwirkungen der verwendeten Lokalanästhetika
• Infektion der Einstichstelle

Voraussetzungen für die Anlage einer Periduralanästhesie

• Einverständnis des Patienten
• intakte Wirbelsäule
• keine neurologischeoder psychiatrischeStörung (ansprechbarer Patient)
• intakte Blutgerinnung
  • Quick> 65
  • PTTbis 42
  • Thrombozyten> 100 000
  • entsprechender zeitlicher Abstand zu Antikoagulantientherapie
    • 4 h nach normalem (unfraktioniertem) Heparin
    • 12 h nach niedermolekularem Heparin
    • 1 Tag nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) wie Ibuprofen, Diclofenac, Indometacinu. a.
    • 3 Tage nach Acetylsalicylsäure-Einnahme ab einer Dosis > 100mg pro Tag
    • 7?10 Tagen nach Einnahme von Clopidogrel
    • bei Einnahme von Marcumar: Umstellung auf unfraktioniertes Heparinund Kontrolle des Quick
• keine Infektionim Injektionsgebiet
• keine Sepsis
• keine schwere Herz-Kreislauferkrankung
• keine Hypovolämie, kein Vorliegen eines Schocks

Kontraindikationen gegen eine Periduralanästhesie

• Ablehnung durch Patienten
• Gerinnungsstörung
• Sepsis
• Lokale Infektion im Injektionsgebiet
• Neurologische Erkrankung (relative Kontraindikation, forensische Gründe)

Siehe auch

• Lumbalpunktion
• Spinalanästhesie

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