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Perkutane endoskopische GastrostomiePEG oder perkutane endoskopische Gastrostomie heißt wörtlich etwa: durch die Haut per Endoskopieangebrachte Magenöffnung. Eine PEG-Sonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie) ist ein elastischer Kunstoffschlauch, der durch die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird. Sie dient der künstlichen Ernährung von Patienten, die nicht mehr selbst schlucken oder aus anderen Gründen keine Nahrung auf herkömmlichem Wege aufnehmen können. Eine PEG-Sonde wird im Rahmen einer Gastroskopie(Magenspiegelung) gelegt. Die PEG-Sonde ermöglicht eine künstliche Ernährung mit Sondennahrung. Da die Ernährung über den Magen-Darm-Trakt erfolgt, wird die Ernährung über PEG auch als enterale Ernährungbezeichnet. Sie ist der parenteralen Ernährungd.h. der Ernährung durch Infusionen grundsätzlich vorzuziehen.
Technik der PEG-AnlageBeim ?Legen? einer PEG wird eine Sondedurch die Bauchdecke hindurch in den Magengelegt. Am häufigsten geschieht dies mit der sog. Fadendurchzugsmethode. Zunächst wird bei dem Patienten eine Gastroskopiedurchgeführt und der Magen durch Einblasen von Luft entfaltet. Mittels Diaphanoskopiewird im abgedunkelten Raum eine günstige Position für die Sonde gesucht. Nach dem Anbringen einer örtlichen Betäubung und entsprechender Desinfektion wird ein wenige Millimeter langer Schnitt in die Bauchhaut durchgeführt. Durch diesen Schnitt wird eine Stahlkanüle bis in den Magen eingeführt. Über die Stahlkanüle ist ein Plastikröhrchen gestreift, das beim Zurückziehen der Stahlkanüle eine Verbindung durch die Haut in den Magen herstellt. Durch dieses Röhrchen wird jetzt ein Faden geschoben, der im Magen mit einer kleinen, durch das Endoskopgeschobenen Zange gegriffen wird. Das Endoskop wird jetzt zurückgezogen, bis der Faden durch die Bauchwand, den Magen und die Speiseröhre führt und aus dem Mund des Patienten ragt. An dieses Ende wird nun die Sonde geknotet und schließlich durch Zug an dem aus dem Bauch ragenden Fadenende durch den Mund, die Speiseröhre und den Magen nach außen gezogen. Am inneren Ende der Sonde ist eine Plastikplatte befestigt, die ein Durchrutschen der Sonde nach außen verhindert. Von außen wird die Sonde durch eine Gegenplatte fixiert. Die Gegenplatte sollte für die ersten drei Tage die PEG auf relativ festen Zug halten, damit die durchstochenen Schichten der Bauchwand und des Magens zusammen wachsen und sich ein dichter Kanal bildet. Nach drei Tagen sollte die Platte gelöst werden und die PEG etwas gelockert werden, damit die innere Halteplatte nicht in die Magenwand einwächst, sonst ist die PEG später nicht mehr endoskopisch sondern nur noch operativ zu entfernen. Komplikationen der PEG-AnlageDie Komplikationsrate der PEG-Anlage ist mittlerweile ziemlich gering (geschätzte Rate schwerer Komplikationen < 1%), da die meisten endoskopischen Abteilungen sie schon in größerer Zahl durchgeführt haben und mit der Methode vertraut sind. Trotzdem kann es zu einigen typischen Komplikationen kommen.
Handhabung und Komplikationen bei liegender PEGDie künstliche Ernährung kann etwa einen Tag nach der Anlage beginnen. Die Sondennahrung kann mit Spritzen per Hand oder mit speziellen Ernährungspumpen in den Magen eingebracht werden.
IndikationenDie PEG-Sonde eignet sich für Patienten, die schlucken wollen, es aber nicht oder nicht ohne Probleme können, also:
VorteileÜber die PEG-Sonde können dem Patienten Flüssigkeit, speziell zubereitete Kost und industriell gefertigte Sonden-Nahrung zugeführt werden. Gegenüber der früheren Methode der operativen Witzelfistel oder der nasalen Magensonde ist die PEG-Sonde ein entscheidender Fortschritt. Das Problem der künstlichen Ernährung alter oder schwer kranker Menschen sollte man nicht dieser prinzipiell sehr guten und patientenschonenden Methode anlasten. Vorteile:
Gegenüber der konventionellen Magensonde bietet die PEG den Vorteil, daß sie so lange belassen werden kann, wie sie benötigt wird. Eine übliche Magensonde verläuft durch Mund oder Nase und reizt dadurch den Patienten ständig unangenehm. Außerdem bilden sich dabei v.a. in den Nasennebenhöhlen leicht Infektionen und Entzündungen. NachteileMan sollte sich bereits vor dem Legen der PEG-Sonde Gedanken machen, ob man den Patienten wirklich noch längere Zeit künstlich ernähren will. Außerdem kann man auch nach einer Phase von zwei bis drei Wochen künstlicher Ernährung entscheiden, ob dies zu einer echten Besserung des Patienten geführt hat. Ist die nicht der Fall, ist der Sinn der künstlichen Ernährung zu hinterfragen. Manchmal ist es dann besser den betroffenen Menschen in Frieden sterben zu lassen. PEG-Sonden werden im Rahmen der Überalterung der Gesellschaft mit den damit verbundenen menschlichen Schicksalen und sozialmedizinischen Problemen zu einem brisanten Thema. Wann dürfen Menschen sterben? Wie gehen wir mit todkranken und unter Demenzleidenden Menschen um? Um welchen Preis müssen oder dürfen wir Leben verlängern? Mit diesen Fragen werden täglich Patienten, deren Angehörige, Schwestern und Ärzte konfrontiert.
KontraindikationenEs gibt Gründe , die gegen eine PEG Sonde sprechen. Diese werden im folgenden aufgelistet.
Wenn die PEG Sonde nur zur Entlastung des Pflegepersonalsdient , so mag dies als einziger Grund problematisch erscheinen. In der täglichen Alltagssituation der Pflege merkt man aber bald, das jede Verbesserung und Erleichterung der Pflege meist auch dem Patienten nützt. Austauschsonden
Entfernung der PEG-SondeKann der Patient wieder ausreichend selber essen, dann kann die PEG Sonde wieder entfernt werden. Dazu gibt es 2 Wege:
Welche der beiden Methoden besser ist, ist nicht völlig klar. Bei der ersten Methode besteht eine geringe Ileusgefahrdurch das Fremdmaterial der Sonde. Die zweite Methode ist aufwendiger und braucht eine erneute Magenspiegelung. Die Bauchhautfistel schließt sich in der Regel innerhalb von wenigen Stunden und bietet meist keine Probleme. Rechtlich-ethische AspekteDie Ernährung über eine PEG ist ein ärztlicher Eingriff in die Körperintegrität des Patienten. Er braucht deshalb die Einwilligung des Patienten bzw. seines Vertretungsberechtigten. Ob eine PEG noch erforderlich ist (?gezogen? werden kann), muss in regelmäßigen Abständen geprüft werden. Auch wenn eine PEG häufig die einzige Möglichkeit darstellt, die Ernährung eines Menschen langfristig sicherzustellen, ist zu bedenken:
Nach grundlegenden Prinzipien der Medizinalethik (?informed consent?, Alleinrang der medizinischen Indikation) ist es nicht rechtfertigbar, eine PEG an einem Patienten zu stechen, nur um z.B. die zeitraubende Essensprozedur bei Demenzkranken (und damit Personalkosten) einzusparen. Trotzdem ist dies zumindest in der deutschen Pflegepraxis an der Tagesordnung. Inwieweit man bei einem alten Patienten, der kein Essbedürfnis mehr entwickelt, von bewusster Nahrungsverweigerung oder nur von besonders schwerwiegender Appetitlosigkeit sprechen kann, ist fraglich (wo kein Bedürfnis besteht, kann auch nicht von einer Verweigerung gesprochen werden). Die beliebte eindimensionale Sichtweise, dass Patienten, die ?nichts mehr essen wollen?, damit signalisierten, in den Tod gehen zu wollen, und jede künstliche Ernährung gegen den Patientenwillen verstieße, ist somit genauso problematisch wie das Zwangsernähren um jeden Preis. Weblinks
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