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MyokardinfarktBild:HWI PTCA.jpg Angiografie der rechten Herzkranzarterie (RCA) bei akutem Hinterwandinfarkt. Li.: RCA verschlossen, Re.: RCA nach Dilatation offen Der Herzinfarkt oder Myokardinfarkt (Abk.: MI oder AMI) zählt zu den akuten Koronarsyndromenund ist eine ernste Erkrankung des Herzens, die zu einer irreversiblen Zerstörung von Herzmuskelgewebe führt. In der Medizinhat sich heute die Unterteilung in ST-Hebungs-Infarkte (STEMI) und Nicht-ST-Hebungsinfarkte (NSTEMI) anhand der Veränderungen der ST-Strecke im Akut-EKG (vgl. EKG) durchgesetzt. Bei den meist größeren STEMI zeigt sich im akuten Stadium bei über 90% ein durch Blutgerinnsel (Thromben) verschlossenes Herzkranzgefäß. Bei NSTEMI sind nur in etwa 50% der Fälle Thromben in den Kranzgefäßen nachweisbar. Die Mehrzahl aller Herzinfarkte entsteht im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit(KHK). Leitsymptomdes Herzinfarktes ist ein plötzlich auftretender, mehr als 15 Minuten anhaltender und meist starker Schmerzim Brustbereich, der in die Schultern, Arme, Unterkieferund Oberbauchausstrahlen kann. Er wird oft von Schweißausbrüchen, Übelkeit und evtl. Erbrechen begleitet. Allerdings treten bei etwa 10% aller Herzinfarkte auch nur sehr geringe oder keine Beschwerden auf. Im Gegensatz zum Angina Pectoris-Anfall kommt es beim Herzinfarkt immer zum kompletten Gewebsuntergang eines Teils des Herzmuskels, in den meisten Fällen durch Blutgerinnselin einer arteriosklerotischveränderten Engstelle eines Herzkranzgefäßes. In der Akutphase eines Herzinfarktes treten sehr häufig gefährliche Rhythmusstörungen auf. Auch kleinere Infarkte führen nicht selten über Kammerflimmernzum Sekundenherztod, etwa 30 % aller Todesfälle beim Herzinfarkt ereignen sich vor jeder Laienhilfe oder medizinischen Therapie. Der Herzinfarkt ist eine der Haupttodesursachenin den Industrienationen. Die Inzidenzbeträgt in Österreich/Deutschland ca. 300 Infarkte jährlich pro 100.000 Einwohner. Während die Akutsterblichkeit (30-Tage-Sterblichkeit) im Krankenhaus auf unter 10 % abgenommen hat, ist die Einjahressterblichkeit trotz aller Anstrengungen in den letzten 30 Jahren nahezu unverändert hoch auf ca. 50 % verblieben.
RisikofaktorenHauptrisikofaktoren für Herzinfarkte sind Alter, Nikotinkonsum, Fettstoffwechselstörungen (insbesondere erniedrigtes HDL- und erhöhtes LDL-Cholesterin), Diabetes mellitus(Zuckerkrankheit), Bluthochdrucksowie die genetische Veranlagung. Weitere Risikofaktoren sind Übergewicht, Fehlernährungund Bewegungsmangel. Ein erhöhter Blutspiegel von Homocystein(Hyperhomocysteinämie) ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor, die verfügbaren Therapieansätze zur Senkung des Homocysteinspiegels führen allerdings nicht zu einer Senkung des kardiovaskulären Risikos. Ob der regelmäßige Konsum von wenig Alkoholdas Herzinfarktrisiko senkt, ist umstritten. Beim exzessivenAlkoholkonsum jedenfalls steigt das Risiko von Herzinfarkten und anderen schweren Erkrankungen. Auslösende Faktoren für einen Infarkt können plötzliche Belastungen und Stress-Situationen mit starken Blutdruckschwankungen sein, 40 % aller Infarkte ereignen sich in den frühen Morgenstunden (6-10 Uhr). Die meisten Infarkte ereignen sich an Montagen, erstaunlicherweise auch bei Rentnern nach dem 60. Lebensjahr. SymptomePatienten klagen über Brustschmerzen unterschiedlicher Stärke und Qualität (Angina Pectoris). Typisch ist ein starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein (retrosternal) bzw. Engegefühl im ganzen Brustkorb (als ob ?jemand auf einem sitzen würde?). Auch stechende oder reißende Schmerzen werden beschrieben. Die Schmerzen können in die Arme (häufiger links), den Hals, die Schulter, den Oberbauch oder den Rücken ausstrahlen. Man spricht dabei auch von einem so genannten "Vernichtungsschmerz". Oft tritt auch Atemnot, Angstgefühl (Todesangst), Blässe, Übelkeit, Erbrechen und Schweißneigung auf. Gelegentlich kollabieren die Patienten und bleiben bewusstlos. Im Gegensatz zum Angina-pectoris-Anfall bessern sich diese Beschwerden nicht durch Anwendung von Nitroglycerin. Die beschriebene Symptomatik kann ? häufiger bei Frauen und besonders bei Diabetikern aufgrund einer diabetischen Nervenschädigung (Polyneuropathie) ? abgeschwächt sein oder auch vollkommen fehlen (?stiller Infarkt? oder ?stummer Infarkt?). Bild:HWI akut.jpg EKG bei akutem Hinterwandinfarkt. Die Pfeile deuten auf sehr deutliche ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF. Diagnostik des HerzinfarktesDie Diagnose Herzinfarkt wird gestellt, wenn das sog. Herzenzym Troponin(ersatzweise CK-MB) im Blut erhöht und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
Wichtigstes Untersuchungsverfahren in der Akutphase ist das so schnell wie möglich angefertigte EKG. Dabei gilt der ST-Strecke besonderes Augenmerk. Die für den STEMI typischen ST-Hebungen weisen auf den kompletten Verschluss eines Herzkranzgefäßes hin. In diesem Fall ist für den Patienten die möglichst rasche Wiedereröffnung des Gefäßes mittels Katheterbehandlungoder Thrombolysevon zentraler Bedeutung. Bei einem NSTEMI treten entweder ST-Senkungen oder gar keine EKG-Veränderungen auf. Bei diagnostischer Unklarheit kann die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) helfen: sie zeigt beim Herzinfarkt eine Wandbewegungsstörung im betroffenen Herzmuskelareal. Die Angiografieder Herzkranzgefäße im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchungschließlich erlaubt den direkten Nachweis von Verschlüssen und Verengungen der Herzkranzgefäße. Wegen der möglicherweise weitreichenden Konsequenzen wurde die Verdachtsdiagnose Herzinfarkt früher oft gestellt, in der Akutsituation mussten dann die DifferentialdiagnosenPneumothorax, Lungenembolie, Aortendissektion, Lungenödemanderer Ursache, Stress-Kardiomyopathie, Herzneuroseoder auch Gallenkolikberücksichtigt werden. Nur bei etwa 32 % der Patienten mit Infarktverdacht konnte tatsächlich ein Herzinfarkt bestätigt werden. Heute wird der Begriff Infarkt bis zu seinem definitiven Nachweis meist vermieden, und statt dessen vom akuten Koronarsyndromgesprochen, um so der diagnostischen Unsicherheit in den ersten Stunden Ausdruck zu verleihen. Auch die Infarktdiagnostik ist mit möglichen Fehlern behaftet: Bei einigen Patienten (in einer Untersuchung 0,8 %), vor allem bei älteren Patienten und solchen mit Diabetes mellitus, wird auch im Krankenhaus der Infarkt nicht korrekt erkannt. TherapieErste Hilfe
Die ersten Minuten und Stunden eines Herzinfarktes sind für den Patienten von entscheidender Bedeutung:
Daher steht die unverzügliche Alarmierung des Rettungsdienstes an erster Stelle der sinnvollen Maßnahmen. Medizinische ErstversorgungDie erstversorgenden Ärzte und Mitarbeiter des Rettungsdienstes konzentrieren sich zunächst auf eine möglichst rasche Erkennung von Akutgefährdung und Komplikationen. Dazu gehört eine zügige klinische Untersuchungmit Blutdruckmessung und Auskultationvon Herz und Lunge. Nur ein schnellstmöglich angefertigtes 12-Kanal-EKGlässt den ST-Hebungsinfarkt erkennen und erlaubt die Einleitung der dann dringlichen Lysetherapie oder Katheterbehandlung. Um Herzrhythmusstörungen sofort erkennen zu können, wird eine kontinuierliche EKG-Überwachung (Rhythmusmonitoring) begonnen und zur Medikamentengabe eine periphere Verweilkanüleangelegt. Die medikamentöse Therapie zielt in der Akutsituation auf eine möglichst optimale Sauerstoffversorgung des Herzens, die Schmerzbekämpfung und eine Vermeidung weiterer Blutgerinnselbildung. Sie orientiert sich am MONA-Schema:
In speziellen Situationen und bei Komplikationen sind evtl. weitere Medikamente nötig:
ReperfusionstherapieVordringliches Therapieziel beim ST-Hebungsinfarkt ist die möglichst rasche Eröffnung des betroffenen und in dieser Situation meist verschlossenen Herzkranzgefäßes. Diese Wiederherstellung der Durchblutung im Infarktgebiet wird Reperfusionstherapie genannt. Je früher diese erfolgt, um so besser kann eine Infarktausdehnung verhindert werden. Gelingt es, die Reperfusionstherapie bereits in der ersten Stunde nach Infarkteintritt anzuwenden, so können viele dieser Infarkte sogar vollständig verhindert werden. Als Reperfusionstherapie sind zwei Behandlungsverfahren etabliert:
Bei gleichzeitiger Verfügbarkeit ist die Primär-PCI in einem erfahrenen Zentrum die bevorzugte Strategie. Da aber weniger als 20 Prozent der deutschen Krankenhäuser über die Möglichkeit zur Primär-PCI verfügen, muss die Entscheidung zur optimalen Therapie im Einzelfall getroffen werden. Viele Notärzte sind mit 12-Kanal-EKG-Geräten und Medikamenten für eine Lysetherapie ausgerüstet, so dass sie heute sofort nach Diagnosestellung in Abhängigkeit von der Infarktdauer, dem Patientenzustand, der Verfügbarkeit eines erfahrenen Herzkatheterteams und der Transportentfernung die bestmögliche Reperfusiontherapie auswählen können. Bei Nicht-ST-Hebungsinfarkten (NSTEMI) ist ein Nutzen der unverzüglichen Reperfusionstherapie nicht belegt, eine Lysetherapie ist kontraindiziert. Ob und zu welchem Zeitpunkt eine Herzkatheteruntersuchung erforderlich ist, ist trotz vieler Studien zu diesem Thema immer noch strittig. Die vorherrschende und auch in den Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften verankerte Empfehlung sieht eine ?frühe Intervention? innerhalb von 48 Stunden vor. Erneute Diskussionen sind durch eine weitere im Herbst 2005 veröffentlichte Studie entstanden, die bei 1200 Patienten mit NSTEMI kein höheres Risiko fand, wenn die Intervention nur bei Patienten mit anhaltenden Beschwerden erfolgte[1]. Weitere BehandlungIm Krankenhaus werden Infarktpatienten wegen möglicher Herzrhythmusstörungenin der Akutphase auf einer Intensiv-oder Überwachungsstation behandelt, wo eine kontinuierliche EKG-Überwachung (Monitoring) möglich ist. Bei einem unkompliziertem Verlauf können Sie oft bereits am Folgetag Schritt für Schritt mobilisiertund nach fünf bis acht Tagen entlassen werden. Im Anschluss an die Krankenhausbehandlung wird in Deutschland oft eine ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlungempfohlen. Diese meist drei Wochen dauernde Maßnahme soll durch Krankengymnastik, dosiertes körperliches Training, Schulungsmaßnahmen und psychosoziale Betreuung eine möglichst gute und vollständige Wiedereingliederung in den Alltag ermöglichen. Nach einem Herzinfarkt ist bei den allermeisten Patienten eine lebenslange medikamentöse Therapie sinnvoll, die Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen und Herzmuskelschwächesowie erneuten Herzinfarkten vorbeugt. Dazu zählt die Therapie mit Betablockern, ASS, Statinen, ACE-Hemmernund bei einigen Patienten Clopidogrel(Plavix®, Iscover®). Besondere Aufmerksamkeit sollte den Risikofaktoren geschenkt werden, deren Verbesserung für die Lebenserwartung der Infarktpatienten von großer Bedeutung ist. Vorteilhaft sind strikter Nikotinverzicht und eine optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Blutfettwerten. Neben der Normalisierung des Lebenswandels, dem Stressabbau und der Gewichtsnormalisierung spielen eine gesunde Ernährung und regelmäßiges körperliches Ausdauertraining nach ärztlicher Empfehlung dabei eine ganz wesentliche Rolle. KomplikationenFast immer kommt es zur Ausbildung von Herzrhythmusstörungen, auch bei kleinen Infarkten. Ventrikuläre Tachykardienbis hin zum Kammerflimmernsind die häufigste Todesursache beim Herzinfarkt, deshalb wird in der Akutphase eine ständige Überwachung und Defibrillationsbereitschaftauf einer Intensivstationgesichert. In Einzelfällen ist eine Behandlung mit einem Antiarrhythmikumnötig. Besonders Hinterwandinfarkte können über eine Ischämie des AV-Knotenszum AV-Blockführen, was gelegentlich den Einsatz eines passageren Herzschrittmacherserfordert. Wenn der Infarkt große Areale des Herzens (mehr als 30 % der Muskulatur) betrifft, kann es zur Ausbildung eines kardiogenen Schockskommen, bei dem das Herz durch die Herzmuskelschädigung nicht mehr in der Lage ist, eine ausreichende Kreislauffunktion aufrecht zu erhalten (schlechte Prognose, zweithäufigste Todesursache). Ein Herzwandaneurysma kann sich aufgrund der Wandschwäche nach einem Herzinfarkt ausbilden. Hierbei entwickelt sich eine Auswölbung der geschädigten Herzwand, was zu einer verschlechterten Herzfunktion, der Bildung eines Thrombusdurch gestörten Blutfluss, arteriellen Embolienoder im schlimmsten Fall zu einer Ruptur(Platzen) der Auswölbung führen kann. Bei einer Ruptur kommt es zu einer akuten Herzbeuteltamponade, welche sofort entlastet werden muss. Auch kann sich im weitern Verlauf eine Entzündung des Herzbeutelsentwickeln. Durch Nekrose kann auch eine Ruptur der Herzscheidewand entstehen (Septumperforation). Insbesondere bei Hinterwandinfarkten kann eine akute Insuffizienz der Mitralklappedurch Ischämieoder Nekroseder Papillarmuskeln auftreten. Der Rückfluss von Blut in den linken Vorhof kann zu einer akuten Herzinsuffizienzführen und eine schnelle Herzoperation notwendig machen. Ein neu aufgetretendes systolischesHerzgeräuschkann zu dieser Verdachtsdiagnose führen, daher sollen Patienten nach Herzinfarkt regelmäßig abgehört (auskultiert) werden. Siehe auchStress-Kardiomyopathie, (Broken-Heart-Syndrom) - Ergometrie Quellen
Literatur
Weblinks
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