Schmerztherapie

Historisches

Die Erkenntnis, dass chronischeSchmerzeneigenen Krankheitswert erlangen können und besondere Behandlungsformen und -einrichtungen erfordern, hatte in den USA bereits in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts zur Gründung der ersten Schmerzklinik geführt. Als Begründer der modernen interdisziplinären Schmerztherapie gilt der 1994 verstorbene John J. Bonica. In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 70er Jahren. Die erste Schmerzklinik wurde an der Universität Mainz unter Frey von Gerbershageneingerichtet. Die ersten beiden kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden im Januar 1982 in Frankfurt a.M. (Dres. Flöter) und Hamburg (Dres. Jungck) von Ärzten gegründet, die vorher als Chefärzte an ihren Abteilungen Schmerzambulanzeneingerichtet hatten.

Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen

AkuteSchmerzen sind als Warner und als Hinweis zur Diagnoseder zugrundeliegenden Krankheit sinnvoll und besitzen somit eine wichtige biologische Funktion. Sie haben eine eindeutige Ursache. Kausale Behandlungführt meist dazu, dass die Schmerzen nachlassen und nach einer gewissen Zeit, für die es Erfahrungswerte gibt, verschwinden.

ChronischerSchmerz überdauert diesen zu erwartenden Zeitraum, in dem normalerweise eine Heilungstattfindet. Bei den betroffenen Patientenist festzustellen, dass es für dieses Überdauern der Schmerzen mehrere ursächliche und perpetuierende Faktoren gibt, die sich immer im somatischen, psychischenund sozialenBereich finden oder zumindest vermuten lassen. Die Behandlung muss zusätzlich zur Behebung der Ursache auch die Linderung oder Beseitigung der Folgen mit berücksichtigen.

Chronischer Schmerz kann zu einer eigenständigen Schmerzkrankheit werden. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren und sich zu einem eigenständigen Krankheitsbildentwickelt. Diese Schmerzkrankheit ist neben den organischenauch durch die konsekutiven (daraus folgenden) psychosozialen Veränderungen und weitere Folgeschäden definiert, und sie bestimmt das ganze Leben des Patienten mit seinen sozialen Beziehungen.

Als Beispiele seien bestimmte Kopf-und Rückenschmerzen(auch nach mehreren Operationen), Stumpf- und Phantomschmerzen, postzosterische Neuralgien, Trigeminusneuralgie, Krebsschmerzen, sympathischunterhaltene, postoperative und posttraumatischeSchmerzen genannt, die erhebliche psychosoziale Folgen haben und in eine chronische Schmerzkrankheit übergehen können.

Primär chronische Schmerzen sind z. B.: Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Trigeminusneuralgie, postzosterische Neuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Thalamusschmerz, Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die präventivwirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenzuwirken in der Lage sind.

Chronische Schmerzen haben - im Gegensatz zu akuten - so gut wie nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind multikausal.

Schmerzbahn

Schmerzen stellen grundsätzlich ein Warnsignal dar und haben somit eine Schutzfunktion. Schmerzen führen einerseits zu Angstreaktionen und steigern den Sauerstoffverbrauch des Herzens, andererseits können starke Schmerzen auch eine Kreislaufinsuffizienz verursachen.

Die Schmerzempfindung im Gehirn kann folgendermaßen beeinflusst werden:

1. Beseitigung der Noxe:
   1. Glucokortikoide (?Kortisone? = Steroidale Antirheumatika) hemmen die Entzündung.
   2. Spasmolytika heben schmerzhafte Verkrampfungen der glatten Muskulatur auf.
   3. Nitrate verbessern die Herzdurchblutung und heben den Ischämie-Schmerz auf.
2. Beeinflussung der Schmerzrezeptoren
   1. Lokalanästhetika betäuben die Schmerzrezeptoren (Infiltrationsanästhesie)
   2. Nicht-Opiat-Analgetika setzen die Sensibilität der Schmerzrezeptoren herab.
3. Lokalanästhetika unterbrechen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen in peripheren Nerven (Leitungsanästhesie) und zentralen Nervenbahnen (Rückenmarksanästhesie).
4. Opiatanalgetika und Ketanest hemmen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen im Rü-ckenmark und Gehirn (Thalamus) durch Unterstützung der absteigenden hemmenden Bahnen. Sie wirken über Morphinrezeptoren. Von der aufsteigenden Schmerzbahn zweigen Fasern ab, die direkt zur Steigerung von Aufmerksamkeit / Wachheitsgrad und zur Anregung des Herzkreislaufsystems und des Atmungssystems führen. Eine weitere direkte Verbindung besteht zum limbischen System und involviert die entsprechenden Emotionen.
5. Narkotika hemmen die Schmerzempfindung in der Großhirnrinde.
6. Psychopharmaka (Sedativa wie Antidepressiva, Benzodiazepine und Neuroleptika) be-einflussen die Schmerzverarbeitung im Gehirn.

Schmerzbehandlung

Pharmakotherapie

ist die Therapie mit Analgetika (Opiate und Nicht-Opiat-Analgetika), mit Co-Analgetika, welche durch Beseitigung der Noxe den Schmerz aufheben (Kortison, Spasmolytika, Nitrate) und im weiteren Sinne auch mit Medikamenten, welche in der Anästhesie eingesetzt werden (siehe 2.).

Anästhesie

Lokalanästhetika

(z.B. Lidocain, Mepivacain, Bupivacain) hemmen die Entstehung bzw. die Weiterleitung ein elektrischen Impulses. Abhängig von der Isolation der Nerven werden mit zunehmender Konzentration des Lokalanästhetikum zuerst die vegetativen, dann die sensiblen und schließlich die motorischen Nerven blockiert.

Lokalanästhetika dienen zur

• Oberflächenanästhesie (für Wunden und Schleimhaut)
• Infiltrationsanästhesie (als intrakutane, subkutane oder intramuskuläre Injektion)
• Leitungsanästhesie (Umspritzung von peripherer Nerven, Nervengeflechten, Nervenganglien)
• Rückenmarksnahe Anästhesie (Spinalanästhesie = Injektion in den Liquor, Periduralanästhesie = PDA = Injektion außerhalb der Dura);
• therapeutische Lokalanästhesie

das Lokalanästhetikum kann bei der PDA mit einem Opiat kombiniert werden (i.d.R. Morphin), oder das Opiat wird alleine gegeben; Indikation der rückenmarksnahen Opiat-Analgesie ist Tumor-schmerz.

Kryoanalgesie (Vereisung)

Vollnarkose / künstliches Koma

Diese Maßnahme zur Schmerzbehandlung wird nur zur Überbrückung relativ kurzer und sehr schmerzhafter Zustände eingesetzt (Operationen, VW, Polytrauma etc.).

Physiotherapeutische / physikalische Maßnahmen

Von den sensiblen Nerven der Haut zu den vegetativen Nerven der inneren Organen laufen die kutiviszeralen Reflexe (z.B. warme Umschläge auf der Bauchhaut führen zu einer Entspannung des Darms). Die sensiblen Nerven dieser Hautareale (= Headsche Zonen) treten außerdem auf gleicher Höhe ins Rü-ckenmark wie die sensiblen Nerven der zugeordneten inneren Organe, so dass bei Schmerzzuständen des inneren Organs auch eine Überempfindlichkeit bzw. Schmerzen in der zugeordneten Headschen Zone auftreten können (z.B. Schmerzen im linken Arm bei Angina Pectorisoder Herzinfarkt).

Neben sensiblen Reizen von der Haut ziehen auch sensible Reize von Bindegewebe (BGW), Knochenhaut (Periost) und Skelettmuskulatur über Reflexbögen sowohl zu den inneren Organen als auch zu den Skelettmuskeln und ebenso von einem Organ zu einem anderen. (s. Abb. Reflexbögen des Rückenmarks). Entsprechend unterscheidet man von den Headschen Zonen (Haut) noch BGW-Zonen (Bindegewebe der Subcutis), Knochhaut-Zonen und Muskel-Zonen.

Man kann sagen, dass sich die inneren Organe durch die Nervenstrukturen auf die Körperoberfläche projizieren. Daneben gibt es aber Projektionen, die dadurch nicht zu erklären sind: So scheint die Oberfläche jedes Körperteils nochmal das gesamte Körperinnere wiederzuspiegeln (z.B. Reflexzonen des Fußes und der Hand). Ebenso gilt die Funktionsweise der Akupunkturpunkte als ungeklärt.

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z.B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Seg-menttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen Einfluss nehmen auf das zugeordnete innere Organ. Dies führt zur Durchblutungsverbesserung und Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung dieser Organe. Außerdem werden durch die vermehrte Durchblutung schneller die Substanzen abtransportiert, die bei einem Gewebsschaden die Schmerzrezeptoren reizen. Übrigens: Ätherische Öle (z.B. von Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken ebenfalls durchblutungsfördernd, muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Sie werden daher auch zum Einreiben eingesetzt.

Thermotherapie

Desgleichen können Wärme- und Kälteanwendungen die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Traumen und akuten Entzündungen wird Kälte, bei chronischen Entzündungen und Entzündungen von Schleimhäuten sowie bei Muskelverspannungen wird Wärme angewendet.

Wärme bewirkt:

• Müdigkeit
• Senkung des Muskeltonus (= Entspannung) von glatter Muskulatur und Skelettmuskulatur
• Zunahme der Durchblutung durch Gefäßweitstellung
• Analgesie (Schmerzlinderung) wegen Muskelentspannung und Durchblutungssteigerung

Kälte bewirkt:

• Erhöhung der Wachsamkeit, allgemeine Unterkühlung macht schläfrig
• Zunahme des Muskeltonus
• Abnahme der Durchblutung durch Gefäßengstellung und damit Blutstillung, gefolgt von reaktiver Hyperämie (Zunahme der Durchblutung nach Kältereiz)
• Analgesie durch Kälteanästhesie
• Entzündungshemmung (weil kühlend und abschwellend), Fiebersenkung

Lokale Anwendung von Eis (ca. ? 20°C) von 5 Min. bis max. 20 Min. (z.B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. ? 180°C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (z.B. bei Rheuma) oder als Eistauchbad (ca. 10°C).

Elektrotherapie

Neben der direkten Muskelreizung führt ein elektrischer Strom über die genannten Reflexbögen zur Durch-blutungsverbesserung, Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung der inneren Organe. Zusätzlich bewirkt die Reizung der sensiblen Nervenstrukturen, dass zum einen die Schmerzrezeptoren unempfindlicher werden und zum anderen die Weiterleitung im Rückenmark gehemmt wird.

Ein Beispiel ist die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3x30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zw. 1 und 100Hz gegeben. Die Stromstärke wird individuell eingestellt, so dass der Strom nicht schmerzhaft ist.

Akupunktur / Akupressur

Die Akupunktur ist ein Teilgebiet der Traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von Lebensenergien des Körpers aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Meridianen, zirkulieren und einen steuern-den Einfluss auf alle Körperfunktionen haben. Ein gestörter Energiefluss soll durch Reizung der auf den Medianen liegenden Akupunkturpunkte wieder ausgeglichen werden. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen. Zur Analgesie eignen sich die Körper- und die Ohrakupunktur. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich elektrischer Strom appliziert werden. Eine Alternative stellt auch die Injektion von Lokalanästhetika in Akupunkturpunkte dar.

Sowie die Elektrotherapie kann auch die Lokalanästhesie auf Reflexzonen angewendet werden.

Psychotherapie

Menschen, die sich durch Leistung definieren, fühlen sich durch eine Krankheit in ihrem Selbswertgefühl verletzt. Sie setzen sich unter Druck und erleiden Stress, wodurch auch das Immunsystem geschwächt wird. Die Krankheit ?Schmerz? stellt einen speziellen Leidensdruck dar. Die Psyche steht über das limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis. Tag- und Nachrhythmus etc.) mit dem Hypothalamus in Verbindung, welcher Überlebensprogramme mit Hilfe der Hypophyse (Hormonzentrale), des vegetativen, des sensiblen und des motorischen Nervensystems umsetzt. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu hormonellen Störungen und vegetativen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebsschäden auftreten spricht man von psychosomatischen Krankheiten.

Schmerzen gehen mit Ängsten und Aggressionen einher. Die Ängste führen letztendlich zu Depressionen, welche wiederum die Schmerzen unterhalten bzw. verstärken (s. Abb. ?Schmerzspiralen?). So kommt es zum Teufelskreis des Schmerzes.

Zur Behandlung von chronischen Schmerzen (Dauer mind. 6 Monate) bzw. von gehäuft auftretenden akuten Schmerzen gehört die Schmerzbewältigungs-Therapie.

In der Psychotherapie unterschiedet man 3 Formen:

• Psychoanalyse
• psychoanalytisch fundierte Therapie
• Verhaltenstherapie

Die Schmerzbewältigungs-Therapie zählt zur Verhaltenstherapie. Ziel der Verhaltenstherapie ist es, falsch erlerntes Verhalten zu löschen und statt dessen erwünschte Verhaltensweisen aufzubauen.

Methoden der Schmerzbewältigungstherapie:

1. Ablenkung: Man darf sich dem Schmerz nicht unterordnen, sondern muss dem Schmerz etwas entgegensetzen durch:
   1. Positive Gedanken wie z.B. ?Ich lasse mich vom Schmerz nicht unterkriegen? , ?Der Schmerz geht schon vorüber? u.ä.
   2. Angenehme Aktivitäten wie z.B. ?Buch lesen?, ?Spaziergang"?Baden? oder ?ins Kino gehen?; unterstützt durch körperliches Training und physiotherapeutische Maßnahmen
2. Entspannung: Schmerzen treten eher in Stress- und Belastungssituationen auf, deshalb kommen verschiedene Entspannungsverfahren zum Einsatz:
   1. Progressive Entspannung
   2. Autogenes Training: Vorstellung von Ruhe, Glück, Freiheit und Harmonie; Einbeziehen beruhigender Sinneseindrücke
   3. Selbsthypnose: Durch Autosuggestion herbeigeführter schlafähnlicher Zustand, z.B. durch Audiokassetten
3. Wahrnehmung: Die Wahrnehmung ist bei depressiven Zuständen gehemmt und muss entsprechend geübt werden.
   1. Selbstwahrnehmungstraining
   2. Biofeedback: Es stellt operantes Lernen dar. Körperfunktionen, für die man keine bewusste Antenne hat werden durch den Einsatz von Messgeräten wahrnehmbar gemacht. So kann das Ausmaß der Entspannung durch die Messung und Sichtbarmachung des Hautwiederstandes erkannt werden. Das Messgerät stellt also ein Feedback für den Pat. dar.
4. Löschung von Schmerz- und Rückzugverhalten

Neurochirurgie

Neurochirurgische Maßnahmen werden als ultima ratio angesehen; Beispiele:

• Chordotomie: Durchtrennung der Schmerzbahn zwischen Rückenmark und Thalamus (Tractus spinothalamicus)
• Koagulation des Ganglion Gasseri (sensibler Hirnnervenkern des N. trigeminus; dieser Hirnnerv versorgt das Gesicht sensibel mit 3 Ästen) oder Durchtrennung eines der 3 Äste dieses Nerven; Indikation: Trigeminus-Neuralgie

Übersicht

Physikalische Maßnahmen

• Ruhigstellung, zum Beispiel bei einem Knochenbruch
• Kühlung, beispielsweise bei einem Sonnenbrand
• Lokale Wärme, zum Beispiel bei Schmerzen durch Muskelverspannungen
• Mechanische Beseitigung eines Steinesoder anderen Hindernisses bei Darm-, Nieren-und Gallenkoliken.

Medikamentöse Maßnahmen

Lokale Analgetika

• Lokale Betäubung, beispielsweise mit Xylocain®(Lokalanästhetikum)

Systemische Analgetika

nicht-steroidale Analgetika:

• Acetylsalicylsäure(zum Beispiel Aspirin®)
• Paracetamol(zum Beispiel Paracetamol ratiopharm®)
• Metamizol(zum Beispiel Novalgin®)
• Diclofenac(beispielsweise Voltaren®)
• Ibuprofen(beispielsweise Irfen®)

selektive COX2-Inhibitoren (neu entwickelte Stoffklasse, ähnlich NSAR, mit deutlich weniger Nebenwirkungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt)

• Rofecoxib(Vioxx®; wegen Nebenwirkungenvom Markt genommen)
• Etoricoxib(Arcoxia®)
• Celecoxib(Celebrex®)
• Valdecoxib(Bextra®) (seit dem 8. April 2005 vom Markt genommen, wegen seltener, aber schwerer, teilweise lebensbedrohlicher Hautreaktionen)
• Parecoxib(Prodrug zu Valdecoxib, IV-Form, Dynastat)
• Lumiracoxib(Prexige®)

Opioide

schwache Opioide, u.a.:

• Tramadol(z.B. Tramal®)
• Tilidin(z.B. Valoron N®)
• Pethidin(z.B. Dolantin®)
• Codein

starke Opioide

• Oxycodon(z.B. Oxygesic®)
• Hydromorphon(z.B. Palladon®)
• Fentanyl(z.B. Durogesic®, auch als Transdermales Pflaster)
• Pentazocin(z.B. Fortral®)
• Buprenorphin(z.B. Temgesic®)
• Morphin

Andere schmerzlindernde Mittel

• trizyklische Antidepressivabei brennenden Schmerzen (z.B. Amitriptylin)
• Gabapentin(z.B. Neurontin) bei Nervenkompressionsschmerzen
• Nitrogylzerin bei Angina pectoris, Gallenkolik, Nierenkolik
• Betablockerbei Angina pectorisund rezidivierender Migräne
• nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und verwandte Substanzen

Begleitende Maßnahmen

• Sedierungund Angstbeseitigung: die meisten Schmerzen gehen mit Angsteinher (Diazepam,z.B. Valium®)
• Antidepressiva
• Psychotherapie
• Physiotherapie

Gesellschaften

Mehrere Gesellschaften und Verbände bemühen sich um die Erforschung und Therapie des Schmerzes:

• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.
• Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapiee.V.
• Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie - Berufsverband Deutscher Schmerztherapeutene.V.
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzese.V.
• Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung
• Internationale Gesellschaft für orthopädische Schmerztherapie

Siehe auch

Analgesie, Palliation, Zentraler Schmerz, Visuelle Analogskala, Analgetikum, Schmerzen im Alter

Literatur

• Michael Zenz, Michael Strumpf, Anne Willweber-Strumpf: Taschenbuch der Schmerztherapie. Bochumer Leitlinien zur Diagnostik und Therapie. 2. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2004, ISBN 3-8047-2046-3
• Susanne Holst, Ulrike Preußiger-Meiser: Erfolgreiche Schmerztherapie. Endlich wieder schmerzfrei leben. Neue Behandlungsmethoden und wirksame Medikamente gegen akute und chronische Schmerzen. o.O. 2004, ISBN 3-517-06727-X
• Torsten Wieden, Hans-Bernd Sittig (Hrsg.): Leitfaden Schmerztherapie. Elsevier, Urban und Fischer, München u.a. 2005, ISBN 3-437-23170-7
• Holger Thiel, Norbert Roewer: Anästhesiologische Pharmakotherapie. Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart u.a. 2004. ISBN 3-13-138261-9
• Thomas Flöter, Manfred Zimmermann (Hrsg.): Der multimorbide Schmerzpatient. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-133071-6
• Franz-Josef Kuhlen: Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie. Pharmazie in unserer Zeit 31(1), S. 13 - 22 (2002), ISSN 0048 - 3664

Weblinks

• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.
• Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V.
• Deutsches Grünes Kreuz e.V.-> Forum-Schmerz
• Verein zur Selbsthilfe chronisch Schmerzkranker mit regelmäßigem Chat
• Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.
• Verband Deutscher Ärzte für Algesiologie - Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten e.V.
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V.
• Deutsche Schmerzliga e.V.
• Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung
• Internationale Gesellschaft für orthopädische Schmerztherapie
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.en:Pain therapy

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