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ProstatakrebsBild:Prostate.gif
Prostatakrebs (Prostatakarzinom, PCA) ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Rund 19 % aller in Deutschlandbei Männern jährlich neu auftretenden Krebserkrankungen betreffen die Prostata. Das sind mehr als 30.000 neu entdeckte Prostatakarzinome pro Jahr. Der Häufigkeitsgipfel liegt dabei jenseits des 70. Lebensjahres. Die Ursache der Erkrankung ist bisher weitgehend unbekannt. Genetische Disposition und Umweltfaktoren (z. B. Ernährung) spielen in der Genese (Entstehung) der Erkrankung eine Rolle. Die im fortgeschrittenen Lebensalterhäufige gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse (Prostata), die benigne Prostatahyperplasie, stellt ebenso wie die Prostataentzündungen, ob chronisch oder akut, keinen Risikofaktordar. Das Frühstadium der Erkrankung ist symptomlos. Im fortgeschrittenen Stadium können uncharakteristische Beschwerden auftreten. Dazu gehören Blasenentleerungsstörung, Knochenschmerzen, Gewichtsverlust und Blutarmut. Bei Stellung der Diagnose hat daher häufig eine Metastasierungin die lokalen Lymphknoten, die Knochen oder die Lunge stattgefunden. Da es erst bei fortgeschrittener Erkrankung zu Beschwerden kommt, kann der Krebsnur durch regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen im Frühstadium diagnostiziert werden.
EmpfehlungenDie Deutsche Gesellschaft für Urologie(www.dgu.de) und die American Urological Association (www.aua.com) raten allen Männern ab 40 zu einer jährlichen Vorsorgeuntersuchung durch einen Arzt für Urologie, die neben der Tastuntersuchung der Prostata durch den After auch die Bestimmung des PSA-Wertes durch einen PSA-Testund eine Ultraschalluntersuchung der Prostata (TRUS für transrektalen Ultraschall) durch den After beinhalten soll. In Deutschland wird jedoch die TRUS-Untersuchung als Früherkennung nicht empfohlen. Ist eine dieser drei Untersuchungen auffällig, wird zur definitiven Diagnosemittels Feinnadelbiopsieeine Gewebeprobe entnommen. Falls sich die Diagnose "Prostatakrebs" bestätigt, ist eine Stadienbestimmungindiziert, bei der festgestellt wird, ob das Karzinom bereits ausgestreut hat oder ob es sich um ein auf die Prostata begrenztes Karzinom handelt. Dabei wird eine Skelettszintigrafie, ein Ultraschall der Lymphknoten und der Leber, sowie eine Röntgenbild der Lunge durchgeführt. Manchmal erfolgen noch ein CT von Bauch und Lunge sowie ein Röntgenbild der Nieren mit Kontrastmittel. Danach wird gemeinsam mit dem Patienten nach der idealen Therapie gesucht. Andere Quellen (Aussage von Dr. Gerd Glaeske, Professor für Arzneimittelversorgungsforschung an der Universität Bremen) bewerten den PSA-Test kritisch, weil die Rate der falsch positivenErgebnisse zu hoch sei. Laut Glaeske gilt, dass bei 1000 Männern, die den PSA-Test machen lassen, etwa 150 einen verdächtig hohen Wert aufweisen. Eine daraufhin bei den 150 Männern durchgeführte Gewebeprobeder Prostata führe aber zu der Information, dass zwischen 110 und fast 150 dieser Fälle kein Prostatakarzinom aufweisen. Angesichts solcher Zahlen, so Glaeske, sei die Abwägung für oder gegen die Durchführung eines PSA-Tests schwierig, denn immerhin ist die Verdachtsdiagnose (hoher PSA-Wert) psychisch und die Gewebeprobe (Biopsie) körperlich belastend. Dies steht nur scheinbar im Widerspruch zu den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der American Urological Association (www.aua.com). Der PSA-Test stellt nach deren Meinung - und damit der anerkannten Meinung in der Urologie - ein wichtiges Indiz für ein möglicherweise vorhandenes Karzinom dar. Da ein erhöhter PSA-Wert auch andere (teils bekannte, teils unbekannte) Ursachen haben kann, ist er nicht alleiniges Indiz - aber Grund, weitere Untersuchungen wie z.B. eine Biopsie durchzuführen. Vorsorge hat nur dann einen Sinn, wenn man Krebserkrankungen auch rechtzeitig, d.h. in einem heilbaren Stadium, erkennt - hierzu stellen alle Bestandteile der Diagnostik unerlässliche Bausteine dar. Auch die Leitlinien der Deutschen Urologen ( "PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik - Früherkennung des Prostatakarzinoms") sind vom Tenor her eher pro PSA-Test; auf die Frage der laut Glaeske (s.o.) hohen falsch positiven Rate wird nicht oder nur indirekt eingegangen. Die Leitlinien weisen darauf hin, dass vor einem PSA-Test eine geeignete Patientenaufklärung durchgeführt werden muss. Diese Patientenaufklärung muss auch auf die Risiken und Probleme hinweisen, die sich bei der Behandlung eines erkannten Prostatakarzinoms ergeben. Nach Aussagen von Hartwig Huland, Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, haben von 100 Männern mit einem erhöhten PSA-Wert nur 25 Männer einen bösartigen Tumor. "Man quält 75 unnötigerweise mit der Angst vor einem Prostatakrebs". Ein uneinheitliches Bild ergibt sich hinsichtlich der Frage, auf welche Weise bei einem Verdacht auf Prostatakarzinom die Diagnose gesichert werden soll. Die im vorigen Absatz erwähnten Leitlinien der Deutschen Urologen kennen nur die so genannte Stanzbiopsie. An anderen Stellen findet man aber auch Verweise auf die so genannte Feinnadelbiopsie. Von den Patienten wird die Stanzbiopsie als belastend beschrieben. Die Feinnadelbiopsie der Prostata wird allerdings in den meisten Fällen in der Ausbildung der deutschen Urologen nicht gelehrt. Weitere Informationen zur relativ schonenden Feinnadelbiopsie (nicht nur bei Prostatakrebs) und zur daran sich anschließenden cytopathologischen Diagnostik bieten die Webseiten. Es ist hilfreich, vor der Entscheidung für eine Biopsie die möglichen therapeutischen Konsequenzen eines positiven Befunds zu klären. Wenn ein Patient sich entschieden hat, dass ein positiver Biopsie-Befund therapeutische Konsequenzen haben soll, kann eine Biopsie sinnvoll sein. Wenn ein Patient sich allerdings angesichts der Risiken und möglichen Nebenwirkungen der Therapie (siehe dazu die folgenden Abschnitte) gegen eine Therapie entscheidet und eine "Wait-and-see"-Strategie vorzieht (was durchaus rational sein kann, solange viele Männer nicht am Prostatakarzinom sterben, sondern mit einem Prostatakarzinom), ist auch die Biopsie nicht sinnvoll. Ganz zu Ende gedacht wäre in einem solchen Fall auch die Frage zu stellen, ob ein PSA-Test dann überhaupt durchgeführt werden sollte. Am Rande angemerkt sei, dass der PSA-Test in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen als Vorsorgemaßnahme nicht bezahlt wird. Bezahlt wird er aber in der Regel bei eindeutiger Veranlassung (d.h. zum Beispiel bei klarem Karzinomverdacht). TherapieDie Therapie der Wahl bei lokal begrenztem Prostatakarzinom und guter Konstitution ist die radikale Operation der Prostata, bei der Prostata, Samenbläschen und Lymphknoten entfernt werden. Diese so genannte "radikale Prostatektomie" kann auf drei unterschiedliche Arten durchgeführt werden:
Gelingt es hierbei, den Tumor vollständig zu entfernen, ist eine Heilung möglich, und die Prognose des weiteren Verlaufes ist günstig. Die Nebenwirkungen der Operation sind eine Gefahr der Harninkontinenzin etwa 3-15 % und das Risiko einer erektilen Dysfunktionin etwa 80 % der Fälle. Etliche Zentren bieten eine "nerverhaltende" Operationsmethode an, die das Risiko der postoperativen erektilen Dysfunktion senken kann. Eine durch viele Studien belegte gute Alternative ist bei lokal begrenztem Prostatakarzinom die Bestrahlung, die entweder von außen (perkutane Strahlentherapie) oder durch "Spickung" (Brachytherapie) der Prostata mit radioaktivem Material erfolgen kann. Vorteile der Bestrahlung sind der Wegfall des OP-Risikos und die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung, Nachteile sind Nebenwirkungen wie zeitweiliger Durchfall und Verdauungsstörungen. Hier sei angemerkt, dass auch nach einer Strahlenbehandlung nach einigen Jahren bei einem Teil der Patienten ein Verlust der Gliedsteife auftritt. Wenn zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Absiedelung in andere Organe stattgefunden hat, ist die Erkrankung meist nicht mehr heilbar. Durch Strahlen-, Chemo- oder Hormontherapie kann jedoch die Ausbreitung des Krebses verzögert werden. Eine Hormontherapie kann hier sowohl in Form der so genannten chemischen Kastrationdurch Gabe von LHRH-Analogaals auch durch die tatsächliche Kastration (Orchiektomie) durchgeführt werden. Bei der Orchiektomie werden die Hoden entfernt, und der Testosteronspiegelsinkt stark ab. Da das Prostatakarzinom in vielen Fällen noch stark testosteronabhängig ist, kommt es nach der Orchiektomie meist zu einem deutlich Rückgang bzw Stillstand der Krankheit, so dass der Patient meist über Jahre wieder Ruhe vor der Krankheit hat. Als Nebenwirkungen der Orchiektomie kann es u. a. zu depressiven Zuständen, und als Langzeitwirkung zu Osteoporose kommen. Außerdem kommt es zur erektilen Dysfunktion, die meist als nicht allzu schlimm empfunden wird, da auch die Libido(= sexuelles Verlangen) verlorengeht. Wenn bestimmte Faktoren vorliegen, kann die oben erwähnte wichtige Therapieoption des "Nichtstuns" in Betracht kommen (sog. Wait-and-see-Option). Zu diesen Faktoren gehören nicht nur, aber auch das Alter des Patienten (je älter, desto eher kommt abwartendes Beobachten in Frage), der sonstige Gesundheitszustand (je kränker, desto eher kommt abwartendes Beobachten in Frage) und der mit Methoden der DNA-Zytometrie gemessene sog. Ploidie-Grad (je "normaler" - man spricht auch von einem peridiploiden Krebs - die untersuchten Tumorzellen noch sind, desto eher kommt abwartendes Beobachten in Frage). LebenserwartungDie Lebenserwartung hängt vom feingeweblichen Aufbau und dem Umfang der Tumorausbreitung ab. Die Fünfjahresüberlebenszeit bei Tumoren, die auf die Drüse begrenzt sind, liegt bei 74-80 %, bei gestreuten Tumoren bei höchstens 40 %. Wer in Deutschland an Prostatakrebs stirbt, ist um drei Jahre älter (sic!) als der Durchschnitt . Die krebsspezifische Mortalität ist demnach sogar besonders gering, weil es sich bei den innerhalb der Frist verscheidenden um durchschnittlich alte Menschen handelt, wo oft die eigentliche Todesursache nicht sicher ersichtlich ist. Als Todesursache kommt mithin ein Mix aus Prostatakrebs und anderen Beschwerden in Frage. Bzw der Betroffene ist aufgrund seines Alters oft schlicht nicht so widerstandsfähig wie es ein junger Mann wäre. Nach einer neueren Studie des British Journal of Urology (BJU International, Bd. 92, S. 211) soll häufiges Ejakulierenin jüngeren Jahren Männer vor Prostatakrebs schützen. Australische Wissenschaftler verglichen Daten zu Sexualpraktiken von 1079 Prostatakrebs-Patienten mit denen von 1259 gesunden Männern im Alter zwischen 20 und 50 Jahren. Ihr Ergebnis: Zwanzigjährige, die öfter als fünfmal pro Woche ejakulieren, senken ihr Risiko für den Prostatakrebs um ein Drittel. Methodisch ist hierbei das Ursache-Wirkungsverhältnis nicht geklärt. Es könnte durchaus sein, dass Männer mit einem gesunden, leistungsfähigen Genitaltrakt öfter ejakulieren und die Gesundheit der Genitalien die langfristige Ursache ist, später auch nicht so häufig zu erkranken. Im Gegensatz dazu hatten frühere Studien häufige Sexualkontakte mit einem deutlich erhöhten Risiko für Prostatakrebs in Zusammenhang gebracht. Dies könne jedoch nach Ansicht der australischen Forscher durch die höhere Infektionsgefahrbedingt sein. Betrachte man die Zahl der Ejakulationen insgesamt, so hätten diese einen schützenden Effekt, weil durch die häufige Bildung von Samenflüssigkeitkrebserregende Substanzen aus der Prostata herausgeschwemmt werden. Auch würden die Prostatazellen auf diese Art zum Ausreifen angeregt, was sie für Karzinogeneweniger anfällig machen könnte. TumorstadienProstatakarzinome sind fast immer Adenokarzinome, das heißt, sie entwickeln sich aus Drüsenzellen. Bei der mikroskopischen Untersuchung des entnommenen Gewebes werden die biologischen Eigenschaften des Tumors genauer bestimmt und seine Bösartigkeit ermittelt. So beschreibt ein besonderes Einordnungsschema (G: Histopathologisches Grading), wie stark sich die Tumorzellen mikroskopisch von normalen, "ausgereiften" Zellen unterscheiden. *G: Histopathologisches Grading
Gleason Score In jüngster Zeit wird zusätzlich der "Gleason Score" ermittelt. Damit wird das Tumorgewebe zusätzlich mit Punktwerten zwischen 2 und 10 beurteilt.
TNM-System Bei der Beurteilung des Tumorstadiums nach dem TNM-System werden Größe und örtliche Ausdehnung des Prostatatumors (T), Lymphknotenbefall (N, von engl. node: Knoten) und Metastasen (M) berücksichtigt. Die Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung (T1-T4), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N0-N3) und das Vorhandensein oder Fehlen von Fernmetastasen (M0 oder M1). T-Stadien
Siehe auch
Literatur
Weblinks
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