Prostataspezifisches Antigen

Das prostataspezifische Antigen (abgekürzt: PSA) ist ein Glykoproteinvon 34 kDalton, das als physiologisches Sekretionsprodukt der prostatischen Ausführungsgänge dem Ejakulatbeigemengt ist und der Verflüssigung des Samenkoagulums dient.

Das PSA ist ein wichtiger Tumormarker, der für die Diagnose des Prostatakarzinoms, vor allem aber zu dessen Verlaufskontrolle von entscheidender Bedeutung ist.

Denn während der Tastbefund - der als digitale rektale Untersuchung der Prostatabezeichnet wird - in nur 1,45 - 3,3% zur Erkennung von Frühstadien beiträgt, liegt die Erkennungsrate bei der PSA-Bestimmung bei 4,6%. Werden beide Methoden kombiniert, steigt die Erkennungsrate auf 5,8%.

PSA-Screening

Dieser Artikel beschreibt eine diagnostische Maßnahme, die der Früherkennung einer Krankheit dienen soll. Die allgemeinen theoretischen Grundlangen und die Grenzen solcher Screening-Untersuchungen werden im Artikel Screeningbeschrieben. Der Artikel Früherkennung von Krankheitengibt eine Übersicht über derzeit empfohlene Früherkennungsuntersuchungen und ihre Geschichte.

Ziel des PSA-Screening ist die Erhöhung der Lebenserwartungdurch Früherkennung von Prostatakrebs. Ob dieses Ziel erreicht werden kann, ist umstritten [1]und jedenfalls bisher nicht nachgewiesen. Wer in Deutschland an Prostatakrebs stirbt, ist sogar 3 Jahre älter als das durchschnittliche männliche Sterbealter[2]. Weiter sind von den Männern über 50, die eines natürlichen Todes gestorben sind, ein Drittel nicht an Prostatakrebs verstorben, obwohl sie Prostatakrebs gehabt hatten (Hanks und Scardino 1996)- Männer ab ca. 70 Jahren sterben u.a. mit Prostatakrebs, nicht an ihm.

Mit der Einführung von PSA-Messungen konnte eine deutliche Verbesserung in der Diagnostik des Prostatakrebses erzielt werden. Die Verbreitung des Tests auch bei asymptomatischen Männern führte in den USA in den 1990er Jahren zu einem drastischen Anstieg der entdeckten Krebsfälle. Inzwischen ist ein Plateau erreicht. Unter den entdeckten Fällen hat der Anteil von Frühstadien deutlich zu- und die Rate an fortgeschrittenen Stadien abgenommen.

Wie bei anderen Screeningverfahren auch ist jedoch zu erwarten, dass Karzinome entdeckt wurden, die dem Patienten während seines Lebens nie Probleme bereitet hätten. Nach neueren Untersuchungen wird das Verhältnis für den Prostatakrebs auf mindestens 1:1 geschätzt, d.h. von jeweils 2 entdeckten Krebsfällen hätte einer den betroffenen Mann in dessen Leben nicht beeinträchtigt Das Problem liegt aber darin, daß man nicht sicher vorraussagen kann, wer eben doch von einer Therapie profitieren würde.

Zur Zeit ist unklar, ob das PSA-Screening mehr Nutzen als Schaden für die teilnehmenden Männer bedeutet. Studien, die einen Nutzen des PSA-Screenings nachweisen sollen, laufen zur Zeit. Ergebnisse werden in 2-3 Jahren erwartet. In den USA ist mit einigen Jahren Abstand zur Verbreitung des Tests eine Senkung der Sterblichkeit an Prostatakrebs eingetreten. Ob diese allerdings tatsächlich auf den Einsatz des Tests zurückzuführen ist, ist zweifelhaft. Dagegen spricht, dass es auch in England/Wales einen entsprechenden Rückgang der Sterblichkeit gab, ohne verbreitete PSA-Anwendung. Und dagegen spricht auch, dass in mehreren Studien in Amerika und Kanada kein Unterschied in der Sterblichkeit zwischen screeningintensiven und screening"armen" Regionen gefunden werden konnte.

Probleme der alleinigen PSA-Bestimmung

Folgende Probleme werden diskutiert:

1. Der Grenzwert, der zu einer weitergehenden Abklärung führen soll, wird mit 4,0 ng/ml angegeben, da darunter zu viele (letztlich sinnlose) Abklärungen aufgrund falsch positiverBefunde durchgeführt werden müssten. Denn das PSA ist zwar ein organspezifischer Marker, allerdings nicht krankheitsspezifisch. D.h., dass er beinahe ausschließlich auf eine Erkrankung der Prostata hinweist, allerdings auch bei der gutartigen, sog. benignen Prostatahyperplasieebenso erhöht sein kann wie bei einer Entzündung, der sog. Prostatitisoder dem (selteneren) Prostatainfarkt. Mit der Einführung dieses Grenzwertes wurden somit die falsch positiven Befundergebnisse wesentlich eingeschränkt, aber immer noch nicht ausgeschlossen.
2. Andererseits haben 20% der Patienten bei der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms ein PSA unter 4 ng/ml, wobei ca. 40% dieser Karzinome einen Gleason-Scoreüber 6 aufweisen und damit als besonders aggressiv einzuschätzen sind.
3. Eigentlich bedeutet all dies, daß man zwar weiß, wer Prostata-Krebs hat und wer nicht, aber dass man (noch) nicht (sicher) weiß, wer an diesem Krebs auch wirklich erkrankt. Hier wird kräftig geforscht.

Einführung des freien PSA

Die Anstrengungen, die Aussagekraft des PSA-Screenings zu erhöhen führten schließlich dazu, dass heute das freie PSA in die Untersuchungsroutine mit einbezogen wird: PSA ist im Blut als freies und als gebundenes PSA nachweisbar, beide zusammen werden als das Gesamt-PSA gemessen. Dieses alleine besitzt aus den oben angegebenen Gründen eine unzureichende diagnostische Aussagekraft. Der Quotient aus freiem und gebundenem PSA erhöht jedoch die Spezifität- d.h. die krankheitsspezifische Trefferquote - vor allem im Grenzbereich zwischen 4.0 und 10.0 ng/ml, da der Anteil des freien PSA bei Vorliegen eines Prostatakarzinoms kleiner ist. Je niedriger somit diese Verhältniszahl, umso höher die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms. Es sind derzeit (April 2005) mehr als 100 Testsysteme für PSA/FPSA auf dem Markt. Jedes Testsystem hat seinen eigenen Grenzwert für den PSA-Quotienten bei gleicher Sensitivitätund Spezifitätfür die Entdeckung oder den Ausschluss eines Prostatakrebses.

Zu allgemeinen Problemen von Screening-Untersuchungen und der Früherkennung von Krankheitensiehe dort.

PSA-Messung zur Verlaufskontrolle

Ganz anders schaut es bezüglich der Wertigkeit des PSA zur Verlaufskontrolle nach erfolgter Therapie eines Prostatakarzinoms aus: Die Einführung der PSA-Bestimmung hat alle anderen Verfahren zur Rezidivsuche verdrängt.

• Ein Abfall erhöhter Werte in den Referenzbereich weist auf eine Remissionder Erkrankung. Nach radikaler Prostataektomie gelten Patienten mit PSA-Werten unter der Messgrenze als rezidivfrei. Die PSA-Kontrollen sollten im ersten Jahr alle 3 Monate, danach für weitere 4 Jahre im halbjährlichen Abstand erfolgen.
• Im Anschluss an eine Strahlentherapieder Prostata kann es zu einem (oder mehrmaligen) vorübergehenden Anstieg des PSA 1 - 5 Jahre nach der Behandlung kommen, dessen Ursache bislang nicht verstanden wird, und der als PSA-bounce bezeichnet wird.
• Im Falle einer primären hormonellen Behandlung des Prostatakarzinoms erlauben die PSA-Werte innert des ersten Halbjahres eine Beurteilung des Erfolgs. Die Kontrollen sollten entsprechend engmaschig weitergeführt werden, um nach einem eventuellen Wiederanstieg individuelle Behandlungsstrategien entwickeln zu können.

Eine Tumorprogression nach Therapie ohne PSA-Anstieg ist äußerst selten. Der Anstieg selbst geht der klinischen Manifestation eines Rezidivs in der Regel 6-12 Monate (29-602 Tage) voraus.

Quellen

• Hanks GE, Scardino PT. Does screening for prostate cancer make sense? Sci Am 1996;275(3):114-5. PMID 8701279
• Weymayr C, Koch K. Mythos Krebsvorsorge. Schaden und Nutzen der Früherkennung. Eichborn, 296 Seiten. ISBN 3821839503
• Hanlon AL, Pinover WH, Horwitz EM, Hanks GE. Patterns and fate of PSA bouncing following 3D-CRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 15;50(4):845-9. PMID 11429210

Siehe auch

Prostataspezifisches Antigen (Studien)

Weblinks

• Molekulare Formen des PSA in der Diagnostik des Prostatakarzinoms - mit Editorial
• NEJM (englisch)
• Stellungnahme des DNEbM zum PSA-Screening
• Prostatadiagnose mit dem Ultraschallfinger (orf.at)

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